• Formulaire de consentement pour un soin du visage

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  • Date de naissance
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  • Comment avez-vous entendu parler de nous ?
  • Vos antécédents médicaux

  • Êtes-vous actuellement suivi par un médecin ?
  • Avez-vous connu l'un de ces problèmes de santé dans le passé ou à l'heure actuelle ?
  • Des allergies connues ?
  • Avez-vous déjà souffert de claustrophobie ?
  • Veuillez évaluer votre niveau de stress.
  • Votre peau

  • Quel est votre type de peau ?
  • Quels produits de soin utilisez-vous quotidiennement ?
  • Souffrez-vous régulièrement d'éruptions cutanées ou d'acné ?
  • Vous a-t-on déjà diagnostiqué un eczéma, un psoriasis ou une rosacée ?
  • Avez-vous bénéficié de l'un de ces services d'épilation du visage au cours des 7 derniers jours ?
  • Utilisez-vous actuellement :
  • Utilisez-vous actuellement des produits qui contiennent :
  • Avez-vous déjà reçu des peelings chimiques, des services laser ou des traitements de microdermabrasion ?
  • Et vous ?
  • Pour les clientes

  • Prenez-vous des mesures contraceptives ?
  • Êtes-vous enceinte ou allaitez-vous ?
  • Je reconnais que je dois respecter les consignes. Je comprends que les annulations doivent être effectuées avec un préavis d'au moins 24 heures. Le non-respect de cette règle entraînera la perte d'un forfait ou de 50 % du coût total du service. Je reconnais que TOUTE absence entraînera la perte d'un forfait ou de 100 % du coût total du service. Je comprends qu'après 15 minutes de retard, mon rendez-vous peut être annulé, ce dont je serai responsable.

  •  

    Je reconnais que ma peau peut présenter une irritation temporaire, des tiraillements, des rougeurs ou un léger gonflement qui disparaissent généralement dans les 72 heures en fonction de la sensibilité de la peau.

    Je reconnais que si je suis allergique à un ou plusieurs ingrédients des produits utilisés, je peux avoir des réactions allergiques.

    Je reconnais que si je n'utilise pas un écran solaire minimal (SPF45), je suis plus vulnérable aux coups de soleil, aux dommages cutanés et à l'hyperpigmentation. Je dois éviter toute exposition excessive au soleil, en particulier entre 10h et 14h.

    Je reconnais que ce traitement est une procédure cosmétique strictement élective et qu'aucune revendication médicale n'a été exprimée ou sous-entendue.

    Je reconnais que je dois éviter l'utilisation de produits de type Retin-A, l'exfoliation agressive, l'épilation à la cire et les produits contenant des acides qui ne font pas partie du régime recommandé à domicile pendant les 2 à 4 semaines suivant le traitement.

    Je reconnais (à ma connaissance) que les réponses que j'ai données sont correctes et que je n'ai pas dissimulé d'informations susceptibles d'être utiles à mon traitement. Je donne mon accord pour tous les traitements futurs.

    Je dégage Chateau Glow et son personnel de toute responsabilité liée à des blessures et/ou des conditions actuelles et futures résultant des procédures ou des produits de soins de la peau.

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