Je soussigné(e) autorise l'organisateur susmentionné à me filmer dans le cadre du projet décrit ci-dessus, réalisé à la date susmentionnée, au lieu susmentionné.
J’autorise la reproduction, le montage, l’adaptation et la diffusion des images et de la voix sur les supports susmentionnés, exclusivement pour la finalité précise susmentionée. Cette autorisation est consentie pour la durée susmentionée, dans le territoire susmentionné, à titre gratuit/rémunéré comme mentionné ci-dessus.
Je reconnais avoir été informé(e) de l’utilisation prévue de mon image et de ma voix, et autorise la diffusion des séquences dans lesquelles je suis identifiable, sous réserve du respect de ma dignité, de ma réputation et de ma vie privée.
Pour une personne mineure, prévoyez la signature du ou des représentants légaux. La CNIL rappelle notamment que l’accord parental est nécessaire pour diffuser l’image d’un mineur.