Fiche de renseignements préalable à la DPAE
Renseignez les informations de l’employeur, du salarié et les détails d’embauche/contrat.
Identité de l’employeur
Raison sociale ou nom de l’employeur
*
Numéro SIRET de l’établissement d’embauche
*
Code APE/NAF
*
Adresse de la société
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Commune
Département/Région
Code postal
Please Select
Afghanistan
Albanie
Algérie
Samoa américaines
Andorre
Angola
Anguilla
Antigua-et-Barbuda
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Les Bahamas
Bahreïn
Bengladesh
Barbade
Biélorussie
Belgique
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunéi
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Îles Caïmans
République Centre-Africaine
Tchad
Chili
Chine
Ile de Noël
Iles Coco (Quille)
Colombie
Comores
Congo
ÃŽles Cook
Costa Rica
Côte d'Ivoire
Croatie
Cuba
Curaçao
Chypre
République Tchèque
République Démocratique du Congo
Danemark
Djibouti
Dominique
République dominicaine
Équateur
Egypte
El Salvador
Guinée Equatoriale
Érythrée
Estonie
Éthiopie
ÃŽles Falkland
Îles Féroé
Fidji
Finlande
France
Polynésie française
Gabon
La Gambie
Géorgie
Allemagne
Ghana
Gibraltar
Grèce
Groenland
Grenade
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée Bissau
Guyane
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Islande
Inde
Indonésie
Iran
Iraq
Irlande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Corée du Nord
Corée du Sud
Kosovo
Koweït
Kirghizistan
Laos
Lettonie
Liban
Lesotho
Libéria
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Macédonie
Madagascar
Malawi
Malaisie
Maldives
Mali
Malte
ÃŽles Marshall
Martinique
Mauritanie
ÃŽle Maurice
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Monténégro
Montserrat
Maroc
Mozambique
Myanmar
Nagorny-Karabakh
Namibie
Nauru
Népal
Pays-Bas
Antilles néerlandaises
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Nicaragua
Niger
Nigeria
Nioué
ÃŽle Norfolk
République turque de Chypre du Nord
Northern Mariana
Norvège
Oman
Pakistan
Palaos
Palestine
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pérou
Philippines
ÃŽles Pitcairn
Pologne
Portugal
Porto Rico
Qatar
République du Congo
Roumanie
Russie
Rwanda
Saint-Barthélémy
Sainte Hélène
Saint-Christophe-et-Niévès
Sainte-Lucie
Saint-Marin
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Vincent-et-les-Grenadines
Samoa
Saint Marin
Sao Tomé et Principe
Arabie saoudite
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
ÃŽles Salomon
Somalie
Somalie
Afrique du Sud
Sud Ossétie
Soudan du Sud
Espagne
Sri Lanka
Soudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Suède
Suisse
Syrie
Taïwan
Tajikistan
Tanzanie
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistrie Pridnestrovié
Trinité et Tobago
Tristan da Cunha
Tunisie
Turquie
Turkménistan
Îles Turques-et-Caïques
Tuvalu
Ouganda
Ukraine
Émirats Arabes Unis
Royaume-Uni
Etats-Unis
Uruguay
Ouzbekistan
Vanuatu
Ville du Vatican
Venezuela
Vietnam
Iles Vierges Britanniques
ÃŽle de Man
Iles Vierges Américaines
Wallis et Futuna
Sahara Occidental
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Autre
Pays
Numéro de téléphone de la société
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: 00.00.00.00.00.
Adresse email de l’employeur
*
exemple@exemple.com
Identité du salarié
Nom de naissance du salarié
*
Nom d’usage (si différent)
Prénoms
*
Genre
*
Femme
Homme
Autre
Date de naissance
*
 -
Jour
 -
Mois
Année
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Commune de naissance
*
Département de naissance
Pays de naissance (si né à l’étranger)
Numéro de Sécurité sociale
*
Adresse du salarié
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Commune
Département/Région
Code postal
Please Select
Afghanistan
Albanie
Algérie
Samoa américaines
Andorre
Angola
Anguilla
Antigua-et-Barbuda
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Les Bahamas
Bahreïn
Bengladesh
Barbade
Biélorussie
Belgique
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunéi
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Îles Caïmans
République Centre-Africaine
Tchad
Chili
Chine
Ile de Noël
Iles Coco (Quille)
Colombie
Comores
Congo
ÃŽles Cook
Costa Rica
Côte d'Ivoire
Croatie
Cuba
Curaçao
Chypre
République Tchèque
République Démocratique du Congo
Danemark
Djibouti
Dominique
République dominicaine
Équateur
Egypte
El Salvador
Guinée Equatoriale
Érythrée
Estonie
Éthiopie
ÃŽles Falkland
Îles Féroé
Fidji
Finlande
France
Polynésie française
Gabon
La Gambie
Géorgie
Allemagne
Ghana
Gibraltar
Grèce
Groenland
Grenade
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée Bissau
Guyane
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Islande
Inde
Indonésie
Iran
Iraq
Irlande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Corée du Nord
Corée du Sud
Kosovo
Koweït
Kirghizistan
Laos
Lettonie
Liban
Lesotho
Libéria
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Macédonie
Madagascar
Malawi
Malaisie
Maldives
Mali
Malte
ÃŽles Marshall
Martinique
Mauritanie
ÃŽle Maurice
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Monténégro
Montserrat
Maroc
Mozambique
Myanmar
Nagorny-Karabakh
Namibie
Nauru
Népal
Pays-Bas
Antilles néerlandaises
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Nicaragua
Niger
Nigeria
Nioué
ÃŽle Norfolk
République turque de Chypre du Nord
Northern Mariana
Norvège
Oman
Pakistan
Palaos
Palestine
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pérou
Philippines
ÃŽles Pitcairn
Pologne
Portugal
Porto Rico
Qatar
République du Congo
Roumanie
Russie
Rwanda
Saint-Barthélémy
Sainte Hélène
Saint-Christophe-et-Niévès
Sainte-Lucie
Saint-Marin
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Vincent-et-les-Grenadines
Samoa
Saint Marin
Sao Tomé et Principe
Arabie saoudite
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
ÃŽles Salomon
Somalie
Somalie
Afrique du Sud
Sud Ossétie
Soudan du Sud
Espagne
Sri Lanka
Soudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Suède
Suisse
Syrie
Taïwan
Tajikistan
Tanzanie
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistrie Pridnestrovié
Trinité et Tobago
Tristan da Cunha
Tunisie
Turquie
Turkménistan
Îles Turques-et-Caïques
Tuvalu
Ouganda
Ukraine
Émirats Arabes Unis
Royaume-Uni
Etats-Unis
Uruguay
Ouzbekistan
Vanuatu
Ville du Vatican
Venezuela
Vietnam
Iles Vierges Britanniques
ÃŽle de Man
Iles Vierges Américaines
Wallis et Futuna
Sahara Occidental
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Autre
Pays
Données d’embauche et de contrat
Nature du contrat
*
Veuillez sélectionner
CDI
CDD
Contrat d’apprentissage
Contrat de professionnalisation
Intérim
Stage
Travailleur indépendant/Prestataire extérieur
Portage salarial
Temps partiel
Contrat saisonnier
Contrat d’insertion
Autre
Date et heure prévisionnelles d’embauche
*
 -
Jour
 -
Mois
Année
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Heure Minutes
Date de fin du CDD (si applicable)
 -
Jour
 -
Mois
Année
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Durée de la période d’essai (en jours)
Temps de travail
Veuillez sélectionner
Temps plein
Temps partiel
Durée hebdomadaire
Autres éléments utiles au contrat
Service de santé au travail
Service de santé au travail
Veuillez sélectionner
Service de santé au travail de l'entreprise/établissement
Service de santé au travail spécifique (salarié éloigné)
Service de santé au travail interentreprises
Cas particuliers (le cas échéant)
Cas particuliers (le cas échéant)
Veuillez sélectionner
Travail de nuit
Exposition à des risques spécifiques (ex. : champs électromagnétiques)
Premier salarié embauché par l'entreprise
Autre
Autres précisions : ……………………………
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