• Modèle d’autorisation parentale

    Ce modèle d’autorisation parentale permet de recueillir l’accord d’un parent ou responsable légal pour la participation d’un mineur à une activité, une sortie ou un déplacement.

  • Identité des responsables légaux et de l’enfant

  • Qualité/statut du signataire 1*
  • Qualité/statut du signataire 2 (le cas échéant)*
  • Format: 00.00.00.00.00.
  • Date de naissance de l’enfant*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • Autorisation parentale

  • Autorisation parentale principale*
  • Date de début*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Date de fin*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Modes de transport autorisés*
  • Personnes autorisées à récupérer l’enfant

  • Consentement facultatif aux photos et vidéos

  • Autorisez-vous la prise de photos et/ou vidéos de l’enfant ?*
  • Finalités d’utilisation autorisées

  • Fiche sanitaire et informations médicales limitées

  • Allergies connues

  • Signature et validation

  • Date de signature*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Powered by Jotform SignClear
  • Imprimer

  • Protection des données et information RGPD

  • Notice d’information sur la protection des données

    Les données personnelles recueillies au moyen de ce formulaire sont conservées pendant la durée nécessaire à la gestion de l’autorisation parentale et de l’activité concernée, puis supprimées ou archivées conformément aux obligations légales applicables. La durée de conservation peut varier selon la nature des données et les obligations de l’organisme responsable de leur traitement.

  • Fonctions de suppression et d’exportation des données

  • Ce modèle ne constitue pas un conseil juridique et ne remplace pas un formulaire Cerfa officiel.

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