• Fiche d’admission patient

    Renseignez vos informations et documents nécessaires pour votre admission, en indiquant votre parcours de soins et vos besoins d’accessibilité.

  • IDENTITÉ ET COORDONNÉES DU PATIENT

  • Date de naissance*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Genre
  • Format: 00.00.00.00.00.

  • SITUATION DU PATIENT ET ORIENTATION DU DOSSIER

  • Statut du patient*
  • Mode de prise en charge*
  • Statut du patient*

  • RÉFÉRENTS ET PERSONNES À CONTACTER

  • Format: 00.00.00.00.00.

  • MOTIF D'ADMISSION ET BESOINS SPÉCIFIQUES

  • Besoins d’accessibilité

  • ASSURANCE MALADIE ET COUVERTURE SANTÉ

  • Êtes-vous affilié(e) à l’Assurance Maladie ?*
  • Disposez-vous d’une carte Vitale valide ?
  • Disposez-vous d’une mutuelle ou complémentaire santé ?

  • DOCUMENTS JUSTIFICATIFS

  • Pièces justificatives attendues*
  • Téléchargement des documents
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • CONSENTEMENTS ET CONFORMITÉ

  • J’accepte les finalités de traitement suivantes*
  • Je reconnais avoir été informé(e) de mes droits*
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