• Autorisation parentale de soins médicaux

  • 1. INFORMATIONS CONCERNANT LE MINEUR

  • Date de naissance de l'enfant*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • 2. INFORMATIONS SUR LE(LES) TITULAIRE(S) DE L'AUTORITÉ PARENTALE

  • Format: 00.00.00.00.00.
  • Format: 00.00.00.00.00.
  • Confirmez-vous exercer l’autorité parentale sur le mineur ?
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  • 3. ÉTABLISSEMENT ET PROFESSIONNEL DE SANTÉ

  • 4. SOIN, TRAITEMENT OU INTERVENTION CONCERNÉ

  • Date prévue*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • 5. INFORMATION PRÉALABLE AU CONSENTEMENT

  • Le(s) représentant(s) légal(aux) confirme(ent) avoir été informé(s) des éléments suivants :

  • 6. AUTORISATION PARENTALE DE SOINS MÉDICAUX

  • Powered by Jotform SignClear
  • Date de signature*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • Remarque : En France, le consentement du mineur doit être recherché lorsqu’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Par ailleurs, si le refus du titulaire de l’autorité parentale risque d’entraîner des conséquences graves pour sa santé, le médecin peut délivrer les soins indispensables.

  • Avertissement : ce formulaire est fourni uniquement à titre de modèle et informatif. Jotform ne garantit pas sa validité juridique, quelle que soit la juridiction applicable. Avant toute utilisation, vérifiez qu'il est adapté à vos besoins et respecte les exigences applicables dans votre secteur d'activité.

  • Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.

  • 6. PARTICIPATION DU MINEUR À LA DÉCISION

    (facultatif, à utiliser en fonction de l'âge, de la maturité du mineur, du soin et de la situation)
  • Le mineur a-t-il reçu une information adaptée à son degré de maturité ?
  • Le mineur est-il en mesure d’exprimer sa volonté ?
  • Le consentement du mineur a-t-il été recherché ?
  • Powered by Jotform SignClear
  • Date de signature*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • 7. VALIDATION PAR LE PROFESSIONNEL DE SANTÉ

    (facultatif, à utiliser en fonction de l'âge, de la maturité du mineur, du soin et de la situation)
  • Powered by Jotform SignClear
  • Date de signature*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
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