• Autorisation parentale – Soins dentaires d’un mineur

    Indiquez les informations du mineur et donnez votre accord pour les soins dentaires.
  • Date de naissance de l’enfant*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  •  -
  • Date de la consultation/des soins
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Déclaration d'autorisation du titulaire de l'autorité parentale
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  • Date de la consultation/des soins
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Le mineur a-t-il reçu une information adaptée à son âge et à son degré de maturité ?
  • Le mineur est-ilen mesure d’exprimer sa volonté et de participer à la décision ?
  • Le consentement du mineur a-t-il été recherché ?
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  • Remarque : En France, le consentement du mineur doit être recherché lorsqu’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Par ailleurs, si le refus du titulaire de l’autorité parentale risque d’entraîner des conséquences graves pour sa santé, le médecin peut délivrer les soins indispensables.

  • Avertissement : ce formulaire est fourni uniquement à titre de modèle et informatif. Jotform ne garantit pas sa validité juridique, quelle que soit la juridiction applicable. Avant toute utilisation, vérifiez qu'il est adapté à vos besoins et respecte les exigences applicables dans votre secteur d'activité.

  • Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.

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