• Autorisation parentale pour activité extrascolaire

    Renseignez les informations de l’enfant, de l’activité et les autorisations (participation, sorties, transport, départ) ainsi que les contacts d’urgence.

  • Informations sur l’enfant

  • Date de naissance*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • Informations sur le responsable légal

  • Qualité*
  • Format: 00.00.00.00.00.

  • Informations sur l’activité extrascolaire

  • Format: 00.00.00.00.00.
  • Dates ou période*
  • Jour(s) de participation*
  • Heure de début*
  • Heure de fin*

  • Autorisation de participation

  • Autorisation de participation à l’activité*
  • Autorisation de participation aux sorties organisées dans le cadre de l’activité*
  • Autorisation de déplacements à l’extérieur du lieu habituel*
  • Autorisation de transport en véhicule collectif ou autre moyen de transport prévu*
  • Autorisation de participation à certaines activités spécifiques

  • Départ de l’enfant

  • Personnes autorisées à récupérer l’enfant*
  • L’enfant est-il autorisé à repartir seul ?*

  • Contact en cas d’urgence

  • Format: 00.00.00.00.00.
  • Format: 00.00.00.00.00.

  • Informations utiles à la prise en charge

  • Besoin d’un aménagement particulier ?*
  • PAI ou dispositif particulier applicable ?*

  • Droit à l’image

  • Autorisez-vous la prise de photos de l’enfant ?*
  • Autorisez-vous la prise de vidéos de l’enfant ?*
  • Autorisez-vous l’utilisation de ces images sur les supports de communication de l’organisme ?*
  • Supports de communication concernés

  • Déclaration du responsable légal

  • Date de signature*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
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