• Autorisation parentale pour colonie de vacances ou centre de loisirs

    Renseignez les informations du mineur, du/des responsable(s) légal(aux) et les détails du séjour, puis signez les autorisations et la déclaration.

  • Informations sur le mineur

  • Date de naissance*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • Responsable légal / titulaire de l’autorité parentale

  •  -
  •  -

  • Informations sur l’accueil

  • Date de début*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Date de fin*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • Autorisation de participation

  • Personnes autorisées à récupérer le mineur

  • Le mineur est-il autorisé à quitter seul le centre/la colonie de vacances ?*

  • Toute autre personne devra faire l'objet d'une autorisation préalable du responsable légal.

  • Personnes autorisées à récupérer le mineur*

  • Contacts d’urgence

  •  -

  • Fiche sanitaire

  • Besoins particuliers à signaler*
  • Documents sanitaires requis remis à l’organisateur*
  • Parcourir les fichiers
    Cancelof
  • Traitement médical en cours nécessitant une prise en charge pendant l’accueil*
  • PAI ou autre protocole applicable*

  • Autorisations complémentaires

  • Autorisez-vous la prise de photographies et de vidéos du mineur ?*
  • Autorisez-vous l’utilisation des photos et vidéos sur le site Internet ou les supports de communication de l’organisateur ?*
  • Autorisations de transport
  • Autorisations de sorties
  • Autorisez-vous la baignade lorsque l’activité est prévue et encadrée ?
  • Autorisations liées à certaines activités spécifiques

  • Déclaration et signature

  • Date*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Powered by Jotform SignEffacer

  • Protection des données

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