Fiche patient
Renseignez vos informations personnelles et médicales avant votre première consultation.
Identité du patient
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Nom utilisé/d’usage
Prénom(s)
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Prénom
Deuxième prénom
Nom de famille
Date de naissance
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Date
Genre
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Homme
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Benin
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Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
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Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
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Mali
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Marshall Islands
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Mauritius
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Micronesia
Moldova
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Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
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Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
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Niger
Nigeria
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Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
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Peru
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Pitcairn Islands
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Republic of the Congo
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Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
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San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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Seychelles
Sierra Leone
Singapore
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Slovenia
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Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
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Sri Lanka
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Svalbard
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Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
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Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
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Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
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Adresse email
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Assurance Maladie
Régime d’Assurance Maladie
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Régime général
MSA
Régime spécial
Étudiant
Indépendant
Autre
Numéro de sécurité sociale
Organisme/caisse de rattachement
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Complémentaire santé
Avez-vous une complémentaire santé ?
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Oui
Non
Nom de l’organisme
Numéro d’adhérent ou de contrat
Médecin traitant
Nom du médecin traitant
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Prénom
Nom de famille
Adresse du cabinet médical
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N° et nom de rue
Complément d'adresse
Commune
State / Province
Code postal
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Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
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Central African Republic
Chad
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Cocos (Keeling) Islands
Colombia
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Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
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Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
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Egypt
El Salvador
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French Polynesia
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Téléphone du médecin traitant
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Consultation
Motif de la consultation
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Spécialité concernée
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Médecine générale
Cardiologie
Dermatologie
Gynécologie
Pédiatrie
Ophtalmologie
ORL
Orthopédie
Psychiatrie
Autre
Patient mineur
Nom du ou des responsables légaux
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Prénom
Nom de famille
Qualité / lien avec le mineur
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Père
Mère
Tuteur légal
Tutrice légale
Grand-parent
Famille d'accueil
Autre
Téléphone du représentant légal
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Email
prenom.nom@exemple.com
Informations utiles à la prise en charge
Allergies connues
Aucune connue
Médicaments
Aliments
Latex
Piqûres d'insectes
Autre
Traitements en cours
Informations médicales pertinentes pour la consultation
Validation
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Je reconnais que les informations fournies sont à jour
Date de validation
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