• Modèle de dossier d’admission en EHPAD

    Renseignez les informations sur le futur résident, les proches à contacter et les pièces justificatives à joindre.

  • Informations sur la demande d’admission

  • Date de la demande*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Type de demande*
  • Date d’entrée souhaitée*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Personne à l’origine de la demande*

  • Identité du futur résident

  • Date de naissance*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Lieu de vie actuel*

  • Coordonnées des proches et personnes à contacter

  • Personnes à contacter*
  • Indiquez toutes les personnes à contacter en cas de besoin, y compris les proches, la personne de confiance et l’aidant principal.
  • Format: 00.00.00.00.00.
  • Rôles et priorités

  • Situation juridique et représentation

  • Le futur résident fait-il l'objet d'une mesure de protection juridique ?*
  • Format: 00.00.00.00.00.
  • Parcourir les fichiers
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  • Situation administrative et couverture sociale

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  • Situation financière et aides

  • Mode de financement envisagé*
  • Bénéficiaire de l’APA ou demande en cours*
  • Demande ASH en cours
  • Aide au logement demandée ou perçue

  • Informations médicales et autonomie

  • Format: 00.00.00.00.00.

  • Volet médical séparé à compléter par le médecin coordonnateur lors de l'accueil du futur résident

  • Vie quotidienne et besoins d’accompagnement

  • Aide nécessaire pour la toilette*
  • Aide nécessaire pour l'habillage*
  • Aide nécessaire pour les repas*
  • Aide nécessaire pour les déplacements*
  • Continence*
  • Sommeil
  • Communication
  • Appareillage auditif
  • Lunettes
  • Prothèse dentaire

  • Consentements, déclarations et protection des données

  • Information sur le traitement des données personnelles

    Les informations recueillies dans ce formulaire sont utilisées pour étudier et gérer la demande d’admission en EHPAD et, le cas échéant, préparer l’accueil et l’accompagnement du futur résident. Elles sont accessibles uniquement aux professionnels et personnes habilités à intervenir dans le traitement du dossier. Certaines informations pouvant concerner la santé ou la situation personnelle du futur résident, elles doivent faire l’objet de mesures de protection adaptées. Les données sont conservées pendant la durée nécessaire au traitement de la demande et conformément aux obligations légales applicables. Conformément au Règlement général sur la protection des données (RGPD) et à la législation française applicable, vous pouvez exercer vos droits relatifs à vos données personnelles auprès de l’établissement, selon les modalités indiquées dans sa politique de confidentialité.

  • Date*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Powered by Jotform SignClear

  • Point important : le dossier de demande d’admission en EHPAD s'inscrit dans un cadre assez standardisé, notamment avec le dossier national et le téléservice ViaTrajectoire selon les territoires. Ce modèle Jotform se présente donc comme un outil permettant de recueillir et d'organiser les informations nécessaires à une demande et à la préparation de l’admission, et non comme un formulaire officiel remplaçant les démarches réglementaires existantes.

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