Formulaire de signalement d’un produit dangereux
Décrivez l’incident, identifiez le produit et joignez la FDS et/ou des photos si disponibles.
Informations sur le signalement
Date et heure du signalement
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Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Heure Minutes Minutes
Site
Adresse
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
Département/Région
Code postal
Zone ou emplacement précis
Type de signalement
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Inventaire
Incident
Élimination
Identification du produit
Nom du produit
*
Fabricant ou fournisseur
Numéro CAS
Numéro ONU
Quantité concernée
Unité de mesure
Veuillez sélectionner
mg
g
kg
L
mL
t
Autre
Identification du danger
Classe de danger
*
Veuillez sélectionner
Physique
Santé
Environnemental
Mélange de dangers
Autre (préciser)
Autre (préciser)
Nature du risque
*
Veuillez sélectionner
Inflammable
Corrosif
Toxique
Explosif
Irritant
Comburant
Dangereux pour l'environnement
Autre (préciser)
Autre (préciser)
Description du danger constaté
*
Le produit présente-t-il un danger immédiat ?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Stockage et manipulation
Emplacement de stockage
*
Conditions de stockage
*
Température ambiante
Au sec
Réfrigéré
À l'abri de la lumière
Ventilé
Séparé des incompatibles
Autre (préciser)
Autre (préciser)
Équipements de protection individuelle (EPI) requis
*
Gants
Lunettes de protection
Visière
Masque respiratoire
Vêtement de protection
Chaussures de sécurité
Autre
Fiche de données de sécurité
FDS disponible ?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Joindre la FDS
Téléverser un ou des fichier(s)
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Mesures prises
Mesures immédiates
Le produit a-t-il été isolé ou sécurisé ?
*
Oui
Non
Mesures immédiates prises
*
Action complémentaire requise
Responsable et suivi
Nom du déclarant
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Prénom
Nom de famille
Service
*
Veuillez sélectionner
Production
Maintenance
Qualité
Logistique
Achats
HSE
Autre
Autre (préciser)
Responsable HSE ou personne à notifier
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Adresse email
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example@example.com
Numéro de téléphone
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