Bordereau de suivi des déchets dangereux
Renseignez l’inventaire, l’incident ou l’enlèvement, joignez la FDS et les photos, puis faites valider par le responsable HSE.
Identification du site
Site ou établissement
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SIRET de l’établissement
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Service ou zone concerné(e)
Emplacement du déchet
Identification du déchet
Nom ou description du déchet
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Code déchet
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Le déchet contient-il des POP ?
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Oui
Non
Numéro CAS
Numéro ONU
Classe de danger
*
Veuillez sélectionner
Explosif
Inflammable
Comburant
Toxique
Corrosif
Dangereux pour l'environnement
Autre
Quantité estimée
*
Unité
*
Veuillez sélectionner
kg
t
L
m³
État physique
*
Veuillez sélectionner
Solide
Liquide
Pâteux
Gazeux
Autre
Conditionnement et stockage
Type de conditionnement
*
Veuillez sélectionner
Fût
Bidon
IBC
Sac homologué
Conteneur
Autre
Nombre de contenants
*
Conditions de stockage
Étiquetage présent et lisible ?
*
Oui
Non
Équipements de protection individuelle (EPI) requis
Gants
Lunettes de protection
Masque respiratoire
Combinaison de protection
Chaussures de sécurité
Autre
Documentation
Fiche de données de sécurité (FDS)
*
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Photos du déchet et de son conditionnement
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Autres documents
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Incident
Date et heure de l’incident
*
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Hour Minutes
Type d’incident
*
Veuillez sélectionner
Déversement
Fuite
Exposition de personnes
Incendie
Blessure
Autre
Description de l’incident
*
Personnes exposées ?
*
Oui
Non
Déversement ou fuite ?
*
Oui
Non
Zone sécurisée ?
*
Oui
Non
Mesures immédiates prises
*
Enlèvement ou élimination
Date d’enlèvement prévue
*
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Transporteur
*
SIRET du transporteur
*
Installation de destination
*
SIRET de l’installation
*
Numéro de CAP
Opération d’élimination ou de valorisation prévue
*
Veuillez sélectionner
R1
R2
R3
R4
R5
D1
D2
D3
D4
D5
D6
D7
D8
D9
D10
D11
D12
D13
D14
D15
Autre
Transport soumis à l’ADR ?
*
Oui
Non
Numéro de bordereau Trackdéchets, si disponible
Responsable du signalement
Nom et prénom
*
Prénom
Nom
Service
*
Veuillez sélectionner
HSE
Production
Logistique
Maintenance
Qualité
Autre
Adresse email
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exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
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Format: 00.00.00.00.00.
Validation HSE
Responsable HSE
*
Prénom
Nom
Vérification de la classification du déchet
*
Conforme
Non conforme
Vérification du conditionnement et de l’étiquetage
*
Conforme
Non conforme
Vérification des exigences de transport applicables
*
Conforme
Non conforme
Documents requis vérifiés
*
Bordereau
Fiche de données de sécurité
Preuve de conditionnement
Autorisation de transport
Autre
Commentaires du responsable HSE
Validation HSE
*
Validé
Refusé
En attente
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