Formulaire de collecte des coordonnées bancaires du bénéficiaire

Formulaire de collecte des coordonnées bancaires du bénéficiaire
Merci de compléter ce formulaire pour permettre la gestion administrative et sécurisée de votre dossier de paiement ou de versement. Toutes les informations recueillies sont strictement confidentielles et utilisées uniquement dans le cadre de la procédure de versement.
Type de bénéficiaire
Nom du bénéficiaire
PrénomNom de famille
Nom de la société (si applicable)
Adresse postale du bénéficiaire
N° et nom de rue
Complément d'adresse
VilleDépartement/RégionCode postal
Adresse électronique (e-mail)
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.Format: (000) 000-0000.
Nom de la banque
Agence bancaire (nom ou code)
Adresse de la banque
Motif du versement
Référence interne (facultatif)
Personne à contacter en cas de besoin
PrénomNom de famille
Adresse e-mail de la personne à contacter
exemple@exemple.com
Modalités de versement souhaitées
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