• Décharge pour extension de cils

    Veuillez renseigner vos informations personnelles et de santé, prendre connaissance des risques et confirmer votre consentement avant votre prestation d’extension de cils.

  • Informations personnelles

  • Format: 00.00.00.00.00.
  • Date du rendez-vous*
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • Informations sur la prestation

  • Avez-vous déjà porté des extensions de cils ?*
  • Avez-vous déjà eu une réaction indésirable après une pose d'extensions de cils ?*
  • Quel type de prestation souhaitez-vous ?*

  • Santé et précautions

  • Avez-vous des allergies connues aux colles, aux adhésifs ou aux produits cosmétiques ?*
  • Présentez-vous actuellement une irritation, une infection ou une inflammation des yeux ou des paupières ?*
  • Avez-vous récemment subi une intervention chirurgicale au niveau des yeux ?*
  • Avez-vous une sensibilité oculaire particulière ou un problème de santé susceptible d'affecter la prestation ?*

  • Risques et consignes d'entretien

  • Les extensions de cils peuvent entraîner des réactions allergiques, des irritations, des rougeurs ou une gêne oculaire. Dans certains cas, elles peuvent également fragiliser les cils naturels.
  • Reconnaissance des risques*
  • Consignes d'entretien*

  • Consentement à la prestation

  • Exactitude des informations*
  • Consentement à la prestation*
  • Autorisez-vous l'utilisation de photographies de vos extensions de cils à des fins promotionnelles ?

  • Protection des données personnelles

  • Les informations recueillies dans ce formulaire sont utilisées pour préparer et assurer le suivi de votre prestation d'extension de cils. Elles sont traitées conformément à la réglementation applicable en matière de protection des données personnelles.

    Pour en savoir plus sur l'utilisation de vos données, leur durée de conservation et vos droits, veuillez consulter la politique de confidentialité de l'établissement.

    Important : ce texte constitue une introduction, et non une notice RGPD complète. Chaque établissement devra notamment préciser son identité, les bases légales des traitements, les destinataires des données, leur durée de conservation et les modalités d'exercice des droits.

  • Consentement au traitement des données de santé*

  • Signature

  • Signature de la cliente*
  • Date de signature*
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