Décharge Tatouage & Piercing
Veuillez renseigner vos informations personnelles et de santé, puis confirmer votre consentement avant votre séance de tatouage ou de piercing.
Informations personnelles
Nom complet
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Prénom
Nom
Date de naissance
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Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
1
Adresse email
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Numéro de téléphone
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Format: 00.00.00.00.00.
Informations sur la prestation
Type de prestation
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Tatouage
Piercing
Zone du corps concernée
*
Date du rendez-vous
*
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
2
Nom du tatoueur ou du perceur
Prénom
Nom de famille
Informations de santé
Avez-vous des allergies connues ?
*
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser vos allergies
Présentez-vous une irritation, une infection ou une affection cutanée sur la zone concernée ?
*
Oui
Non
Prenez-vous des médicaments susceptibles d'affecter la coagulation ou la cicatrisation ?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Avez-vous un problème de santé susceptible d'affecter la cicatrisation ?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Êtes-vous enceinte ou allaitez-vous ?
*
Oui
Non
Non concerné
Souhaitez-vous signaler une information importante au professionnel avant la prestation ?
Information et consentement
Risques et informations importantes
Reconnaissance des risques
*
Je confirme avoir pris connaissance des risques associés à la prestation.
Consignes d'hygiène et de soins
*
Je confirme avoir reçu les consignes d'hygiène et de soins à respecter après la prestation et avoir pu poser mes questions.
Exactitude des informations
*
Je certifie que les informations fournies dans ce formulaire sont exactes et complètes à ma connaissance.
Consentement à la prestation
*
Je consens librement à la réalisation du tatouage ou du piercing décrit dans ce formulaire.
Protection des données personnelles
Traitement des données personnelles
Confirmation de lecture
*
Je reconnais avoir pris connaissance des informations relatives au traitement de mes données personnelles.
Signature
Signature du client
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Date de signature
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Day
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3
Commentaires ou questions supplémentaires
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