Formulaire de demande d’accompagnement en santé mentale
Présentez votre demande et vos préférences afin que nous puissions vous orienter et reprendre contact.
Nom et prénom
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Prénom
Nom de famille
Adresse de courriel
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exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: (000) 000-0000.
Commune de résidence
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Tranche d’âge
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Moins de 18 ans
18 Ã 25 ans
26 Ã 39 ans
40 Ã 59 ans
60 ans ou plus
Quel type d’accompagnement recherchez-vous ?
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Échange avec un·e professionnel·le
Information et orientation vers une structure
Accompagnement ponctuel
Accompagnement dans la durée
Je ne sais pas encore
Quel mode de rencontre préférez-vous ?
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En présentiel
À distance
Sans préférence
Comment préférez-vous être contacté·e ?
*
Par courriel
Par téléphone
Quels jours vous conviennent pour être recontacté·e ?
*
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Sans préférence
À quel moment de la journée êtes-vous généralement disponible ?
*
Le matin
À midi
L’après-midi
En fin de journée
Sans préférence
Avez-vous déjà été orienté·e vers notre service ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Souhaitez-vous préciser un besoin pratique pour faciliter la prise de contact ?
Avez-vous une préférence concernant la langue des échanges ?
Please Select
Français
Une autre langue
Sans préférence
Quand souhaitez-vous être recontacté·e ?
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Dès que possible
Dans les prochains jours
Je n’ai pas de préférence
Y a-t-il une autre information pratique que vous souhaitez nous communiquer ?
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