• Formulaire de consentement à un examen diagnostique

    Consultez les informations sur l’examen diagnostique et indiquez votre décision. Ne renseignez aucun détail médical dans ce formulaire.

  • Identification et coordonnées minimales

  • Format: (000) 000-0000.
  • Date de naissance
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Compréhension de l’examen

  • Nature générale de l’examen diagnostique
  • Date prévue de l’examen
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • L’objectif de l’examen vous a-t-il été expliqué ?*
  • Avez-vous pu poser vos questions ?*
  • Avez-vous encore des questions avant l’examen ?*

  • Consentement et confirmation

  • Souhaitez-vous consentir à cet examen ?*
  • Date de confirmation*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Should be Empty:
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