Formulaire de décharge et de sécurité nautique
Fournissez les renseignements nécessaires à la préparation d’une sortie nautique et prenez connaissance des informations de sécurité.
Informations et contexte de la sortie
Nom et prénom du participant
*
First Name
Last Name
Adresse courriel
*
example@example.com
Date de la sortie
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Type d’activité nautique
*
Please Select
Kayak
Canoë
Paddle
Voile
Bateau à moteur
Autre
Lieu ou itinéraire prévu
Sécurité nautique et prise de connaissance
Expérience en navigation de plaisance
*
Please Select
Aucune
Débutant(e)
Intermédiaire
Expérimenté(e)
Savez-vous nager ?
*
Oui
Non
Avec difficulté
Avez-vous pris connaissance des consignes de port du gilet de sauvetage ?
*
Oui
Non
Risques liés à la navigation dont vous avez pris connaissance
*
Météo et état de la mer
Chute à l’eau
Collision ou échouement
Éloignement des côtes
Autre
Savez-vous comment donner l’alerte en cas d’urgence à bord ?
*
Oui
Non
Prise de connaissance des consignes de sécurité
*
Je confirme avoir pris connaissance des consignes de sécurité et des risques liés à la navigation de plaisance.
Confirmation et suivi
Adresse courriel pour le suivi
*
example@example.com
Téléphone pour le suivi
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Signature du participant ou de la participante
*
Date de confirmation
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Envoyer
Envoyer
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