Formulaire de décharge de responsabilité
Date
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Nom du Renonciateur
Prénom
Nom de famille
Adresse du renonciateur
N° et rue
Street Address Line 2
Ville
État/Région
Code Postal
Nom du renonciataire
Prénom
Nom de famille
Adresse du renonciataire
N° et rue
Street Address Line 2
Ville
État/Région
Code Postal
Précédent
Suivant
Les revendications à libérer ?
Mode de règlement
paiement en liquide
Paiement par propriété privée
Other
Montant ou valeur à donner ou à payer
Droit applicable
Entrez le pays ou l'état dont la loi régira cette libération
Signature du renonciateur
Signature du renonciataire
Soumettre
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