Modèle de dossier médical du patient

Formulaire d'information médicale
Remplissez soigneusement vos informations médicales
Nom*
PrénomNom de famille
Numéro de téléphone*
PréfixeTéléphone
Date de naissance*
DayMonthYear
Adresse
N° et rue
Ligne d'adresse additionnelle
VilleÉtat/Région
Code PostalCountry
Poids
Taille
En cas d'urgence
Nom
PrénomNom de famille
Adresse
N° et rue
Ligne d'adresse additionnelle
VilleÉtat/Région
Code PostalCountry
Téléphone fixe
PréfixeTéléphone
Téléphone de travail
PréfixeTéléphone
Historique médical général
Avez-vous été vacciné contre l'hépatite B?*
OuiNon
Informations sur l'immunité (veuillez noter : ces informations doivent être fournies avant l'embauche ou vous ne serez pas autorisé à travailler) :
Varicelle:
IMMUNISÉNON IMMUNISÉ
Rougeole:
IMMUNISÉNON IMMUNISÉ
Antécédents médicaux importants (chirurgie, blessures, maladie grave) :
Énumérez tous les problèmes médicaux (asthme, convulsions, maux de tête) :
Énumérez tous les médicaments pris régulièrement :
Énumérez toutes les allergies :
Détails de l'assurance médicale
Avez-vous une assurance maladie?*
OuiNon
Nom de la compagnie d'assurance :
Adresse
N° et rue
Ligne d'adresse additiionnelle
VilleÉtat/Région
Code PostalCountry
Numéro de police:
Date d'expiration
DayMonthYear
Should be Empty:

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