SAĞLIK SİGORTASI TEKLİF FORMU
* Boyut daha iyi hizmet verebilmek için lütfen doğru bilğiler giriniz
Talep Edilen Sigorta Türü
*
Please Select
TSS(Tamamlayıcı Sağlık Sigortası)
Özel Sağlık Sigortası
Ferdi Kaza Sigortası
Hayat Sigortası
Lütfen teminat seçiniz
Talep Edilen Teminat Türü
*
Please Select
Yatarak Tedavi
Yatarak ve Ayakta Tedavi
Diğer (ferdi kaza veya hayat için seçiniz)
Yabancı Sağlık
Lütfen teminat seçiniz
Müşteri Ad-Soyad
*
Tc No
*
Doğum Tarihi
-
Gün
-
Ay
Yıl
Tarih
Boy
*
Kilo
*
Meslek
Adres
*
Mahalle
Cadde/Sokak/Kapı no
İlçe
Şehir
Posta Kodu
Telefon
*
Format: (000) 000-0000.
E-posta
ornek@ornek.com
Daha Önce Yaşadığınız Rahatsızlık ya da Tanı Var mı
*
Evet (Cevabınız evet ise lütfen açıklamaya kısaca yazınız)
Hayır
Daha Önce Sağlık sigortanız varmı
*
Evet (Cevabınız evet ise lütfen Sigorta şirketi vepoliçe bitiş tarihini belirtin)
Hayır
Açıklama
Ağca Sigorta Aracılık Hizmetleri
7/24 güven veren hizmet
Formu Gönder
Should be Empty: