FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE PPDB SMA NEGERI 1 PAYUNG

Nomor Pendaftaran

Diisi panitia pada saat validasi data

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

Nama Lengkap*

Tulis nama lengkap sesuai ijazah SMP/MTs

Jenis Kelamin*

Laki-lakiPerempuan

NISN

isi 10 digit angka NISN

NIK

isi 16 digit angka NIK (bisa dilihat di KK)

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

tanggalbulantahun

Agama*

Golongan Darah

ABABO

Alamat Rumah*

tulis alamat lengkap

No. Telp. / HP / WA

nomor yang bisa di hubungi

Pas Photo Terbaru

Cari File Photo di HP/Komputer

Background Merah atau Biru sesuai Tahun Lahir

Apakah anda penerima kartu KPS/KIP/PIP?*

YaTidak

Nomor KPS/KIP/PIP

Tulis nomor salah satu nomor KPS/KIP/PIP yang dimiliki

Apakah anda layak mendapatkan BSM?*

YaTidak

Alasan layak mendapatkan BSM

Rencana Tinggal

Rencana Alat Transportasi

B. DATA ORANG TUA / WALI

Nama Ayah*

Sesuai KTP

Tahun Lahir Ayah

Pendidikan Ayah

Keadaan Ayah*

Masih HidupSudah Meninggal

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Ayah

Pilih Rp 0,- jika keadaan ayah sudah meninggal

Alamat Ayah

sesuai KTP

Nama Ibu*

Tahun Lahir Ibu

Pendidikan Ibu

Keadaan Ibu*

Masih HidupSudah Meninggal

Pekerjaan Ibu

Penghasilan Ibu

Pilih Rp 0,- jika keadaan ibu sudah meninggal

Alamat Ibu

Nama Wali

kosongkan jika tidak ada

Tahun Lahir Wali

Pendidikan Wali

Pekerjaan Wali

Penghasilan Wali

Alamat Wali

C. DATA PERIODIK

Berat Badan (kg)

Cukup tulis angka saja tanpa satuan

Tinggi Badan (cm)

Cukup tulis angka saja tanpa satuan

Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah (KM)

Cukup tulis angka saja tanpa satuan jika desimal gunakan tanda titik (.)

Waktu tempuh ke sekolah (menit)

Cukup tulis angka saja tanpa satuan jika desimal gunakan tanda titik (.)

Anak ke ...

Jumlah Saudara Kandung (orang)

D. DATA AKADEMIK

Nama Sekolah Asal SMP/MTs*

Alamat Sekolah Asal

No. Peserta Ujian SMP/MTs

tulis nomor ujian dengan sparator "-"

No. Seri Ijazah SMP/MTs

kosongkan jika ijazah belum terbit

No. Seri Ijazah SMP/MTs

kosongkan jika SKHUN belum terbit

Tahun Kelulusan SMP/MTs

E. KELENGKAPAN PERSYARATAN

Berkas persyaratan yang dilampirkan

Asli SHUN / SKHUN Sementara (*Jika sudah Terbit)Fotocopy Ijazah/STTB dilegalisir (*Jika sudah Terbit)Fotocopy Raport Semester 1 s/d 5Surat Kelulusan AsliPas Photo 3 x 4 berwarnaFotocopy KK

F. PILIHAN JURUSAN / PEMINATAN

Rekomendasi Guru BP/BK Sekolah Asal (SMP/MTs)

Pilihan Sendiri

G. KESANGGUPAN PEMOHON

Saya Sanggup memenuhi dan mentaati segela ketentuan tata/tertib yang di tetapkan oleh Pihak SMA Negeri 1 Payung sebagai berikut :
1. Berakhlak sesuai dengan peraturan Sekolah dan Visi/Misi SMA Negeri 1 Payung.
2. Berseragam/Berpakain sesuai dengan ketentuan Sekolah.
3. Mentaati dan menghormati Pimpinan SMA Negeri 1 Payung dan Tenaga Pendidik serta Kependidikan juga menjaga Almamater.
4. Menyerahkan semua berkas persyaratan sesuai dengan ketentuan yang telah di tetapkan.

Catatan :
Bila saya melanggar ketentuan/aturan tersebut, maka saya bersedia menerima segala teguran atau nasihat bahkan sanggup untuk dikeluarkan dari SMA Negeri 1 Payung.

Periksa kembali isian formulir Anda sebelum divalidasi, jika sudah yakin semua isian benar klik Kirim Formulir.

Terimakasih atas kepercayaan anda terhadap SMA Negeri 1 Payung sebagai pilihan untuk meraih masa depan.