FORM MONITORING HARIAN OFF-DUTY
PT. KALIRAYA SARI
NAMA LENGKAP
JABATAN
DEPARTEMEN
AREA KERJA PT. KALIRAYASARI
HEAD OFFICE JAKARTA
PERTAMINA HULU MAHAKAM - WELL CONNECTION
PERTAMINA HULU SANGA-SANGA - GENERAL CONSTRUCTION SUPPORT SERVICE
CHEVRON PACIFIC INDONESIA - WUR MD
ADARO INDONESIA - JEMBATAN TABALONG
BARA TABANG - OVERLAYING ASPHALT HOTMIX
ASAHIMAS CHEMICAL - LUMP SUM ST-U223 FONDATION (PH-7)
ASAHIMAS CHEMICAL - FAB & SITE CONST OF DEMINERALIZED WATER RECEIVER
BERAU COAL - HAUL BRIDGE
BERAU COAL - JEMBATAN TUMBIT DAYAK
KIDECO JAYA AGUNG - CIVIL WORK RELOCATION MCCP
KIDECO JAYA AGUNG - EXPANSION UNDERPASS MANDARO BRIDGE
NO. MEDPASS
MASA BERLAKU MEDPASS
-
Tanggal
-
Bulan
Tahun
Date Picker Icon
TANGGAL OFF-DUTY
-
Tanggal
-
Bulan
Tahun
Date Picker Icon
APAKAH HARI INI, ANDA MERASA DEMAM (>37,5 C),BATUK KERING, SAKIT TENGGOROKAN DAN/ATAU SESAK NAPAS ?
YA
TIDAK
APAKAH TEMPAT DOMISILI ANDA BERADA DI ZONA MERAH PENYEBARAN COVID-19 ?
YA
TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN KOTA/KABUPATEN DOMISILI ANDA !
APAKAH HARI INI, ANDA ATAU ORANG DI RUMAH ANDA KELUAR RUMAH ?
YA
TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN TEMPAT YANG ANDA DATANGI
DAN SEBUTKAN UNTUK KEPERLUAN APA !
APAKAH HARI INI, ANDA MENERIMA TAMU ?
YA
TIDAK
JIKA YA, SEBUTKAN NAMA TAMU TERSEBUT !
JIKA LEBIH DARI 1 (SATU) , PISAHKAN DENGAN TANDA BACA KOMA (,)
DARIMANA TAMU TERSEBUT DATANG ?
JIKA LEBIH DARI 1 (SATU) , PISAHKAN DENGAN TANDA BACA KOMA (,)
APAKAH ANDA ATAU ORANG DIRUMAH ANDA PERNAH KONTAK DENGAN ODP (ORANG DALAM PENGAWASAN), PDP (PASIEN DALAM PENGAWASAN), DAN ATAU PASIEN POSITIF COVID-19 ?
YA
TIDAK
JIKA YA, APAKAH ANDA ATAU ORANG DIRUMAH ANDA SUDAH MENGKARANTINAKAN DIRI ANDA SELAMA 14 HARI ?
YA
TIDAK
APAKAH KELUARGA ANDA DALAM 1 RUMAH ADA YANG BEKERJA SEBAGAI TENAGA MEDIS ?
YA
TIDAK
DIMANA KELUARGA ANDA TERSEBUT BEKERJA ?
BERPROFESI SEBAGAI APA ?
DOKTER
PERAWAT
Other
APAKAH ANDA SUDAH MENERAPKAN POLA HIDUP SEHAT, JAGA JARAK, DAN TETAP DIRUMAH SAJA SELAMA OFF-DUTY ?
YA
TIDAK
Submit
Should be Empty: