A. KETERANGAN PESERTA DIDIK
Tanda *) Wajib diisi
1. Nama lengkap *
2. Nama Panggilan *
3. Jenis Kelamin *
Laki-laki
Perempuan
4. Tempat lahir *
5. Tanggal lahir *
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
6. Agama *
Islam
Kristen Katolik
Kristen Protestan
Hindu
Buda
Konghuchu
7. Berkebutuhan khusus *
Tuna Netra
Tuna Rungu
Tuna Daksa
Tuna Wicara
Tuna Grahita
Tidak
8. Nomor Induk Kependudukan (NIK) *
9. Anak ke *
1
2
3
4
5
6
7
8
10. Jumlah saudara kandung *
1
2
3
4
5
6
7
8
11. Nomor telepon yang bisa dihubungi *
12. No. Kartu Keluarga Sejahtera / KKS
13. Apakah penerima KPS/PKH *
Ya
Tidak
No. KPS/PKH
14. Usulan dari sekolah layak PIP
Ya
Tidak
Alasan layak diusulkan sekolah mendapat PIP
Pemegang KPS, PKH, KKS, KIP
Yatim
Piatu
Panti Asuhan
Panti Sosial
Dampak Bencana Alam
Pernah Drop Out
Rentan Miskin
Daerah Konflik
Kelainan Fisik
15. Apakah penerima KIP *
Ya
Bukan
No. KIP
16. Nama tertera di KIP
17. Alasan menolak KIP
18. No. Registrasi Akta Lahir
19. Nomor KIP / KPS / KKS
20. Bahasa sehari-hari *
21. Berat / tinggi badan *
22. Golongan darah
A
B
AB
O
23. Alamat lengkap *
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
24. Alat transportasi ke sekolah *
Jalan Kaki
Sepera
Sepeda Motor
Diantar Orang Tua
25. Jenis tinggal *
Bersama Orang Tua
Ikut Saudara
Asrama
Kos
Kem PT
26. Keterangan
Yatim
Piatu
Yati Piatu
B. ORANG TUA / WALI
Tanda *) Wajib diisi
1. Ayah
Tanda *) Wajib diisi
27. Nama Ayah kandung *
Nomor Induk Kependudukan (NIK) *
Berkebutuhan khusus *
Tuna Netra
Tuna Rungu
Tuna Wicara
Tuna Daksa
Tuna Grahita
Tidak
Pekerjaan *
Tani
PNS/ASM
TNI
POLRI
Pedagang
Wira Swasta
Buruh
Sopir
Lainnya
Pendidikan *
SD
SLTP
SLTA
D1
D2
D3
S1
S2
S3
Penghasilan perbulan *
2. Ibu
Tanda *) Wajib diisi
28. Nama Ibu kandung *
Nomor Induk Kependudukan (NIK) *
Berkebutuhan khusus *
Tuna Netra
Tuna Rungu
Tuna Rungu
Tuna Daksa
Tuna Grahita
Tidak
Pekerjaan *
Tani
PNS/ASN
TNI
POLRI
Pedagang
Wiraswasta
Pegawai Swasta
Buruh
Sopir
Lainnya
Pendidikan *
SD
SLTP
SLTA
D1
D2
D3
S1
S2
S3
Penghasilan perbulan *
3. WaIi
29. Nama Wali
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Berkebutuhan khusus
Tuna Netra
Tuna Wicara
Tuna Rungu
Tuna Daksa
Tuna Grahita
Tidak
Pekerjaan
Tani
PNS/ASN
TNI
POLRI
Pedagang
Wiraswasta
Pegawai Swasta
Buruh
Sopir
Lainnya
Pendidikan
SD
SLTP
SLTA
D1
D2
D3
S1
S2
S3
Penghasilan perbulan
Hubungan dengan anak
C. ASAL MULA ANAK
Tanda *) Wajib diisi
30. Masuk sekolah ini sebagai *
kelas 1 (satu)
Pindahan * (lanjutkan no.33)
31. Asal pendidikan anak
Rumah tangga
Taman Kanak - Kanak (TK) * (lanjutkan no. 32)
32. Nama Taman Kanak-Kanak
Nomor/Tahun Surat Keterangan
Lama belajar
* SISWA PINDAHAN
Diisi sesuai data sekolah asal
33. Nama Sekolah asal
N P S N
N I S N
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Dari kelas
Diterima di sekolah ini tanggal
diisi sekolah
Di Kelas
diisi sekolah
Kartu Keluarga
Browse Files
Hasil Foto/Scan
Cancel
of
Akta Kelahiran
Browse Files
Hasil Foto/Scan
Cancel
of
Status Pendaftaran
Diterima
Ditolak
*) Dengan Alasan
Diisi Sekolah
Mengetahui Serupa Indah, 2020 Kepala Sekolah Wali Siswa ISMAIL, S.Pd.I _________________ NIP.19650510 198603 1 037
Mengirim
Clear Form
Formulir Cetak
Should be Empty: