Language
Indonesian
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SD NEGERI TALANG KEC. REJOSO
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Nomor Pendaftaran
Diisi panitia pada saat validasi data
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
Nama Lengkap
*
Tulis nama lengkap sesuai Akta Kelahiran
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Nomor Kartu Keluarga (KK)
isi sesuai nomor Kartu Keluarga (KK)
NIK
isi 16 digit angka NIK (bisa dilihat di KK)
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
/
tanggal
/
bulan
tahun
Date Picker Icon
Agama
*
Islam
Kristen
Khatolik
Hindu
Budha
Golongan Darah
A
B
AB
O
Alamat Rumah
*
tulis alamat lengkap
No. Telp. / HP / WA
nomor yang bisa di hubungi
Pas Photo Terbaru
Cari File Photo di HP/Komputer
Cancel
of
Apakah anda penerima kartu KPS/KIP/PIP?
*
Ya
Tidak
Nomor KPS/KIP/PIP
Tulis nomor salah satu nomor KPS/KIP/PIP yang dimiliki
Apaka layak mendapatkan BSM?
*
Ya
Tidak
Alasan layak mendapatkan BSM
Orangtua siswa penerima KPS
Calon siswa penerima Kartu Calon Penerima Bantuan Siswa Miskin
Orangtua siswa peserta PKH
Calon siswa kesulitan biaya
Calon siswa yatim, piatu atau yatim piatu
Calon siswa yang berasal dari panti asuhan
Calon siswa berasal dari korban musibah
Tempat Tinggal
Bersama orang tua
Bersama wali
Asrama
Panti asuhan
Pondok pesantren
Alat Transportasi
Jalan kaki
Sepeda
Sepeda Motor
Ojek
Kendaraan Umum
B. DATA ORANG TUA / WALI
Nama Ayah
*
Sesuai KTP
Tahun Lahir Ayah
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Pendidikan Ayah
Tidak sekolah
Tidak Tamat SD
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D1/D2/D3 Sederajat
S1 Sederajat
S2 Sederajat
S3 Sederajat
Keadaan Ayah
*
Masih Hidup
Sudah Meninggal
Pekerjaan Ayah
PNS
Petani
Honorer
Karyawan Swasta
Buruh
Wiraswasta
Tidak bekerja
DLL
Penghasilan Ayah
< = Rp 500.000,-
Rp. 5.00.000 - Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.500.000
Rp. 1.500.000 - Rp. 2.000.000
> = 3.000.000,-
Rp 0,-
Pilih Rp 0,- jika keadaan ayah sudah meninggal
Alamat Ayah
sesuai KTP
Nama Ibu
*
Tahun Lahir Ibu
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Pendidikan Ibu
Tidak sekolah
Tidak Tamat SD
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D1/D2/D3 Sederajat
S1 Sederajat
S2 Sederajat
S3 Sederajat
Keadaan Ibu
*
Masih Hidup
Sudah Meninggal
Pekerjaan Ibu
PNS
Ibu Rumah Tangga
Honorer
Karyawan Swasta
Buruh
Tidak bekerja
Penghasilan Ibu
< = Rp 500.000,-
Rp. 5.00.000 - Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.500.000
Rp. 1.500.000 - Rp. 2.000.000
> = 3.000.000,-
Rp 0,-
Pilih Rp 0,- jika keadaan ibu sudah meninggal
Alamat Ibu
Nama Wali
kosongkan jika tidak ada
Tahun Lahir Wali
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Pendidikan Wali
Tidak sekolah
Tidak Tamat SD
SD Sederajat
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D1/D2/D3 Sederajat
S1 Sederajat
S2 Sederajat
S3 Sederajat
Pekerjaan Wali
PNS
Petani
Honorer
Karyawan Swasta
Buruh
Wiraswasta
Tidak bekerja
Penghasilan Wali
< = Rp 500.000,-
Rp. 5.00.000 - Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.500.000
Rp. 1.500.000 - Rp. 2.000.000
> = 3.000.000,-
Rp 0,-
Alamat Wali
C. DATA PERIODIK
Berat Badan (kg)
Cukup tulis angka saja tanpa satuan
Tinggi Badan (cm)
Cukup tulis angka saja tanpa satuan
Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah (KM)
Cukup tulis angka saja tanpa satuan jika desimal gunakan tanda titik (.)
Waktu tempuh ke sekolah (menit)
Cukup tulis angka saja tanpa satuan jika desimal gunakan tanda titik (.)
Anak ke ...
Jumlah Saudara Kandung (orang)
D. DATA AKADEMIK
Nama Sekolah Asal TK/RA
*
Alamat Sekolah Asal
Tahun Kelulusan TK/RA
E. KELENGKAPAN PERSYARATAN
Berkas persyaratan yang dilampirkan
Fotocopy Ijazah TK/RA (Apabila sudah ada) : 3 lembar
Fotocopy Akta Kelahiran : 3 lembar
Fotocopy KK dan KTP orang tua / Wali : 3 lembar
Fotocopy KIS/KIP/KPS (Apabila ada) : 3 lembar
Kirim Formulir
HAPUS
CETAK FORMULIR
Should be Empty: