Formulir Permohonan Perjalanan

Nama Lengkap*

NIP*

Email*

example@example.com

Persetujuan unit kerja*

Persetujuan Unit Kerja:
BOD-1 Persetujuan unit kerja oleh Kepala Direktorat (cth:IGH)
JM & M Persetujuan unit kerja oleh Kepala Departemen (cth:SGN)
T/C/P & F/S Persetujuan unit kerja oleh Kepala Seksi (cth:SRO)

Kota Tujuan*

Tanggal Pergi*

Date

Tanggal Pulang*

Date

Alasan Perjalanan*

Dengan submit permohonan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan di atas adalah benar, dalam perjalanan saya mematuhi protokol yang telah ditentutkan perusahaan, dan saya akan mematuhi ketentuan berlaku.

Approval Status

Tanggal Pengisian self Asessment form

Date

Apakah pernah keluar rumah/tempat umum (Pasar, Fasyankes, Kerumunan Orang, dll)?

YaTidak

Apakah pernah menggunakan transportasi umum?

YaTidak

Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota/international? (wilayah yang terjangkit/zona merah)?

YaTidak

Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak?

YaTidak

Apakah anda memilki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan ODP,PDP, atau confirm COVID-19 (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/satu rumah?

YaTidak

Apakah pernah mengalami demam/batuk/pilek/sakit tenggorokan/sesak dalam 14 terakhir?

YaTidak

Formulir Permohonan Perjalanan

Rencana Perjalanan

Self Asessment Form (Diisi oleh pegawai)