Surat Pernyataan Siswa
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tiap Kata Awali dengan Huruf Besar
Tempat Lahir
Tiap Kata Awali dengan Huruf Besar
Tanggal Lahir
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Agama
Islam
Nomor Induk Siswa
Tahun Pelajaran 2020/2021 duduk di kelas
XI IPS-1
Alamat
Nama Jalan dan Nomor Rumah
RT/RW
Kota
Provinsi
Kode Pos
Alamat Siswa Sekarang /Alamat Kos
Nama Jalan dan Nomor Rumah
RT/RW
Kora
Provinsi
Kode Pos
Nomor Handphone Siswa
Nama Orang Tua
Tiap Kata Awali dengan Huruf Besar
Pekerjaan Orang Tua
Tiap Kata Awali dengan Huruf Besar
Agama Orang Tua
Tiap Kata Awali dengan Huruf Besar
Nomor Handphone Orang Tua
Nomor Ayah atau Ibu
Nama Wali (Bila Ikut Wali)
Tiap Kata Awali dengan Huruf Besar
Pekerjaan Wali
Tiap Kata Awali dengan Huruf Besar
Hubungan Keluarga Dengan Wali
Tiap Kata Awali dengan Huruf Besar
Alamat Wali
Nama Jalan dan Nomor Rumah
RT/RW
Kota
Provinsi
Kode Pos
Nomor Handphone Wali
Surat Pernyataan ini diisi Tanggal
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Tanda Tangan Orang Tua/Wali
Tanda tangan Siswa atau yang membuat pernyataan
Submit
Should be Empty: