FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN HUKUM
Back
Lanjut
Sumber Informasi LBHM
*
Internet/Media Sosial
Teman/Keluarga
Rujukan dari Lembaga/Kelompok
Lainnya
Melapor untuk Kepentingan
*
Diri Sendiri
Orang Lain (Keluarga/Kerabat)
Kelompok/Serikat/Komunitas
Status Anda
*
Terduga Pelaku
Korban/Saksi
Lainnya (Keluarga/Kerabat/Masyarakat)
Kembali
Lanjut
Apabila Anda merupakan terduga pelaku/korban/saksi, silahkan lanjut ke halaman berikutnya.
Nama Lengkap Pelapor
Nama Depan
Nama Belakang
Jenis Kelamin Pelapor
Perempuan
Laki-laki
Lainnya
Tanggal Lahir Pelapor
-
Hari
-
Bulan
Tahun
Date Picker Icon
Alamat Lengkap Pelapor
Perlu dituliskan RT, RW, Kelurahan, dan Kecamatan
Nama Kecamatan
Nama Kota/Kabupaten
Nama Provinsi
Kewarganegaraan Pelapor
WNI
WNA
Nomor Telepon Pelapor
Alamat Email Pelapor
Kembali
Lanjut
Nama Lengkap Calon Klien
*
Nama Depan
Nama Belakang
Jenis Kelamin Calon Klien
*
Perempuan
Laki-laki
Lainnya
Tanggal Lahir Calon Klien
*
-
Hari
-
Bulan
Tahun
Date Picker Icon
Alamat Lengkap Calon Klien
*
Perlu dituliskan RT, RW, Kelurahan, dan Kecamatan
Nama Kecamatan
Nama Kota/Kabupaten
Nama Provinsi
Kewarganegaraan Calon Klien
*
WNI
WNA
Nomor Telepon Calon Klien
Alamat Email Calon Klien
Status Pernikahan Calon Klien
*
Belum Menikah
Menikah
Pernah Menikah
Pendidikan Terakhir Calon Klien
*
Tidak Bersekolah
SD
SLTP
SLTA/Sederajat
Diploma/Sarjana
Pekerjaan Calon Klien
*
Contoh: Tukang Ojek, Karyawan Swasta, PNS atau Tidak Bekerja
Tempat Instansi Bekerja Calon Klien
*
Contoh: PT. Gojek, Adira Finance, atau Kementerian Perhubungan
Penghasilan Calon Klien (Per Bulan)
*
Di bawah Rp 1.000.000,00
Rp 1.000.000,00 - Rp 2.999.999,00
Rp 3.000.000,00 - Rp 4.999.999,00
Di atas Rp 4.999.999,00
Jenis Kasus yang Dihadapi Calon Klien
*
Pidana Biasa (Diatur dalam KUHP)
Pidana Narkotika
Pidana Khusus (ITE, KDRT, Perlindungan Anak, dll)
Perdata (Perceraian)
Perdata (Wanprestasi)
Ketenagakerjaan
TUN
Lainnya
Pasal yang Mengatur atau Tindak Pidana yang Dimaksud
*
Contoh: Pasal 351 atau Penganiayaan
Bukti Pendukung
Cari Dokumen
Contoh: surat penangkapan, surat pemecatan, surat somasi, dll
Cancel
of
Kembali
Lanjut
Duduk Perkara/Kronologis Kasus
*
Dibutuhkan kronologis yang padat, singkat, dan jelas
Apa yang Diharapkan kepada LBHM terkait Perkara ini
*
Contoh: Berharap agar LBHM mau mendampingi perkara ini di Pengadilan
Kembali
Selesai
Should be Empty: