• FORM PERTANYAAN KESEHATAN PENGUNJUNG

  • Yth. Bapak /Ibu.

    Sebelumnya kami sampaikan mohon maaf atas ketidak nyamanan ini.

    Diwajibkan bagi bapak/ibu yang akan memasuki wilayah kantor PT. SWADAYA GRAHA untuk mengisi form dibawah ini dengan sebenar – benarnya.

    Atas waktu yang telah diberikan kami ucapkan terimakasih.

  • Status
  •  :
  • Apakah anda pernah memiliki gejala terkait covid ?*
    • memiliki gejala covid 
    • Browse Files
      Cancelof
    • Browse Files
      Cancelof
    • Tidak memiliki gejala Covid 
    • Berikan tanda centang apabila anda memiliki gejala sebagai berikut :

    • Apakah keluarga / orang terdekat anda menunjukkan gejala serupa dalam 14 hari terakhir ?*
    • Apakah anda kontak dengan orang yang terinfeksi 14 hari terakhir ?*
    • Apakah anda bepergian ke kota-kota lain dalam 14 hari terakhir ?*
    • Apakah anda bepergian dalam 14 hari terakhir ke luar negri ?*
    • Pernyataan Pengunjung 
    • “Demikian data yang sudah saya isi diatas berdasarkan data yang sebenar – benarnya. Apabila ada kesalahan saat pengisian data saya bersedia menanggung konsekuensi apapun”

    • Should be Empty: