Biodata Responden
Nama
Posisi/Jabatan
Instansi
Email
example@example.com
No HP
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Tanggal
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Back
Next
Peliburan Sekolah dan Tempat Kerja
Apakah sekolah di lingkungan sekitar Anda telah menghentikan/meniadakan KBM dan aktivitas lainnya?
YA
TIDAK
Apakah kantor/tempat kerja dilingkungan sekitar Anda telah diliburkan/melaksanakan kerja dari rumah?
YA
TIDAK
Sebutkan sekolah apa?
Apakah sekolah yang masih beroperasi dilingkungan anda, menjalankan protokol kesehatan, seperti :
Pembatasan jumlah siswa dalam KBM
Menjaga jarak minimal 1 meter dalam KBM, mewajibkan seluruh siswa dan pengajarnya menggunakan masker
Menyediakan tempat cuci tangan dengan sabun dan air mengalir atau cairan antiseptik (hand sanitizer)
Melaksanakan protokol pembersihan lingkungan (pembersihan dan disinfeksi permukaan yang sering tersentuh tangan)
menyediakan alat kesehatan untuk deteksi dini (misalkan pengukur suhu)
Other
Sebutkan nama/jenis kantor/tempat dimaksud:
Apakah kantor yang masih beroperasi dilingkungan anda menjalankan protokol kesehatan, seperti :
Pembatasan jumlah karyawan yang masuk (shift)
Mewajibkan karyawan menggunakan masker
Menyediakan tempat cuci tangan dengan sabun dan air mengalir atau cairan antiseptik (hand sanitizer)
Melaksanakan protokol pembersihan lingkungan (pembersihan dan disinfeksi permukaan yang sering tersentuh tangan)
Menyediakan alat kesehatan untuk deteksi dini
Other
Back
Next
Pembatasan Kegiatan Keagamaan
Apakah tempat ibadah di lingkungan sekitar anda ditutup untuk kegiatan peribadatan berjamaah?
YA
TIDAK
Apakah fasilitas umum/sosial yang ada di lingkungan anda sudah menerapkan protokol kesehatan? seperti:
Mengatur jarak minimal 1 meter
Menggunakan masker
Menyediakan tempat cuci tangan dengan sabun dan air mengalir atau cairan antiseptik (hand sanitizer)
Melaksanakan protokol pembersihan lingkungan (pembersihan dan disinfeksi permukaan yang sering tersentuh tangan)
Menyediakan alat kesehatan untuk deteksi dini), pengaturan jam operasional.
Other
Apakah fasilitas kesehatan yang ada dilingkungan anda sudah menerapkan protokol kesehatan? seperti:
Mengatur jarak antrian pasien
Pembatasan jumlah pasien/karyawan
Mewajibkan pasien/karyawan menggunakan masker
Menyediakan tempat cuci tangan dengan sabun dan air mengalir atau cairan antiseptik (hand sanitizer)
Melaksanakan protokol pembersihan lingkungan (pembersihan dan disinfeksi permukaan yang sering tersentuh tangan)
Menyediakan alat kesehatan untuk deteksi dini
Other
Back
Next
Pembatasan Kegiatan di tempat atau fasilitas umum
Apakah seluruh fasilitas perbelanjaan (diluar fasilitas perbelanjaan yang menyediakan kebutuhan pokok masyarakat) di lingkungan Anda ditutup?
YA
TIDAK
Apakah fasilitas umum/sosial yang ada dilingkungan anda sudah menerapkan protokol kesehatan? seperti:
Mengatur jarak minimal 1 meter
Menggunakan masker
Menyediakan tempat cuci tangan dengan sabun dan air mengalir atau cairan antiseptik (hand sanitizer)
Melaksanakan protokol pembersihan lingkungan (pembersihan dan disinfeksi permukaan yang sering tersentuh tangan)
Menyediakan alat kesehatan untuk deteksi dini
pengaturan jam operasional
Other
Apakah fasilitas kesehatan yang ada dilingkungan anda sudah menerapkan protokol kesehatan? seperti:
Mengatur jarak antrian pasien, pembatasan jumlah pasien/karyawan
Mewajibkan pasien/karyawan menggunakan masker
Menyediakan tempat cuci tangan dengan sabun dan air mengalir atau cairan antiseptik (hand sanitizer)
Melaksanakan protokol pembersihan lingkungan (pembersihan dan disinfeksi permukaan yang sering tersentuh tangan)
Menyediakan alat kesehatan untuk deteksi dini
Other
Back
Next
Pembatasan Kegiatan Sosial dan Budaya
Apakah kegiatan sosial budaya yang melibatkan orang banyak dilingkungan anda dibatalkan? (seperti:
Kegiatan politik
Olahraga
Hiburan
Akademik
Budaya
Resepsi pernikahan
Other
Back
Next
Pembatasan Moda Transportasi
Apakah terjadi pengurangan jumlah transportasi umum yang beroperasi diwilayah Anda?
YA
TIDAK
Apakah transportasi umum yang Anda gunakan telah menerapkan protokol kesehatan?
Pembatasan jumlah penumpang
Penggunaan masker
Pemberian himbauan terkait pencegahan Covid-19
Melaksanakan protokol pembersihan lingkungan (pembersihan dan disinfeksi permukaan yang sering tersentuh tangan)
Other
Back
Next
Pembatasan Kegiatan lainnya khusus terkait aspek pertahanan dan keamanan.
Apakah dilingkungan Anda dilakukan pengamanan/pengecekan bagi orang yang masuk kedalam lingkungan Anda sesuai protokol kesehatan (seperti:
Penggunaan masker
Menyediakan tempat cuci tangan dengan sabun dan air mengalir atau cairan antiseptik (hand sanitizer)
Melaksanakan protokol pembersihan lingkungan (pembersihan dan disinfeksi permukaan yang sering tersentuh tangan)
Menyediakan alat kesehatan untuk deteksi dini
Other
Apakah petugas keamanan di lingkungan Anda telah dilengkapi dengan perlengkapan sesuai standard kesehatan (seperti:
Masker
Tempat cuci tangan dengan sabun dan air mengalir atau cairan antiseptik (hand sanitizer)
Menyediakan alat kesehatan untuk deteksi dini
Other
Back
Next
Penerimaan informasi yang sahih tentang COVID-19
Apakah lingkungan Anda memiliki media (online/offline) untuk merujuk informasi yang sahih tentang COVID-19 (contoh: RS rujukan, langkah pencegahan, jumlah kasus lokal)
YA
TIDAK
Back
Next
Pengetahuan, Sikap dan Perilaku terkait pencegahan COVID-19
Apakah anda menerima informasi terkait dengan pencegahan COVID-19?
YA
TIDAK
Sebutkan cara pencegahan COVID-19 yang anda ketahui
Apakah anda mengikuti anjuran kesehatan untuk pencegahan COVID-19: 1. Sering mencuci tangan pakai sabun/memakai hand sanitizer
YA
TIDAK
Berapa kali rata-rata dalam sehari
Alasan
Apakah anda mengikuti anjuran kesehatan untuk pencegahan COVID-19:2. Memakai masker
YA
TIDAK
Alasan
Apakah anda mengikuti anjuran kesehatan untuk pencegahan COVID-19: 3. Tidak menyentuh wajah hidung dan mulut
YA
TIDAK
Alasan
Apakah anda mengikuti anjuran kesehatan untuk pencegahan COVID-19: 4. Menjaga jarak aman minimal 1 m
YA
TIDAK
Alasan
Apakah anda mengikuti anjuran kesehatan untuk pencegahan COVID-19: 5. Tidak berkumpul/berkerumun
YA
TIDAK
Alasan
Submit
Should be Empty: