X MIPA 2

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua*

Nama DepanNama Belakang

Alamat

Street Address

Street Address Line 2

KelurahanKecamatan

Kota/KabNegara

No. Handphone

CodeNomor HP/Telp

Sebagai orang tua dari :

Nama Siswa*

Nama DepanNama Belakang

Kelas

Pilih Kelas

Dengan ini mengajukan PERMOHONAN kepada pihak sekolah untuk

1. Melaksanakan pembelajaran tatap muka sesuai dengan ketentuan pemerintah2. Pihak sekolah menyediakan sarana prasarana protokol pencegahan Covid-19 untuk kebutuhan pembelajaran tatap muka

Dengan di tandatanganinya surat permohonan ini, kami bersedia :*

1. Mengarahkan dan mendukung anak saya untuk selalu mengikuti ketentuan protokol pencegahan Covid-19 di sekolah2. Memastikan anak saya berangkat sekolah dalam kondisi sehat3. Memastikan anak saya berangkat ke sekolah dan pulang ke rumah tepat waktu dan AMAN dari paparan Covid-19

Berusaha menyiapkan kebutuhan pribadi anak saya berupa:*

Penutup

Tuliskan kembali kalimat dalam kurung ini pada kolom (Demikian surat permohonan ini kami ajukan dengan harapan pihak sekolah bisa menindaklajutinya.)

Tanda Tangan Orang Tua

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA DIDIK

SURAT PERMOHONAN ORANG TUA PESERTA DIDIK