PERSETUJUAN/IJIN ORANG TUA/WALI SISWA SMP NEGERI 1 ASEMBAGUS
Surat persetujuan atau ijin orang tua/wali siswa untuk mengikuti kegiatan pembelajaran secara online/dalam jaringan (daring) dan kunjungan sekolah (tatap muka langsung di sekolah).
Nama:
*
Isikan nama lengkap orang tua/wali siswa.
Alamat Lengkap:
Isikan alamat lengkap orang tua/wali
NIK:
Isikan Nomor Induk Kependudukan orang tua/wali
NO HP:
Isikan nomor HP orang tua/wali. Contoh penulisan: 085258123456
Nama Siswa:
*
Isikan nama lengkap siswa.
Kelas:
*
7A
7B
7C
7D
7E
7F
7G
7H
7I
8A
8B
8C
8D
8E
8F
8G
8H
8I
9A
9B
9C
9D
9E
9F
9G
9H
9I
Pilih sesuai kelas siswa
Pernyataan Persetujuan:
*
Rows
Setuju
Tidak Setuju
1. Dengan ini menyetujui / memberi izin bagi anak kami untuk mengikuti kegiatan pembelajaran secara online/dalam jaringan (daring) dan kunjungan sekolah (tatap muka langsung di sekolah) dengan menerapkan protokol kesehatan pencegahan penyebaran COVID-19 dengan aturan yang telah ditetapkan untuk Tahun Pelajaran 2020/2021.
1
2
2. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kondisi kesehatan Putra/putri kami dalam keadaan sehat dan siap untuk mengikuti pembelajaran di sekolah.
3
4
3. Sanggup mendampingi dan mengarahkan putra/putri kami dalam rangkah menunjang pelaksanaan kegiatan pembelajaran.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
5
6
Kabupaten/Kota:
Isikan nama kabupaten/kota orang tua/wali siswa berada.
Tanggal Persetujuan:
*
Contoh Pengisian: 01-09-2020
Tanda Tangan:
Submit
Should be Empty: