PERSETUJUAN/IJIN ORANG TUA/WALI SISWA SMP NEGERI 1 ASEMBAGUS
Surat persetujuan atau ijin orang tua/wali siswa untuk mengikuti kegiatan pembelajaran secara online/dalam jaringan (daring) dan kunjungan sekolah (tatap muka langsung di sekolah).
Nama:
*
Isikan nama lengkap orang tua/wali siswa.
Alamat Lengkap:
Isikan alamat lengkap orang tua/wali
NIK:
*
Isikan Nomor Induk Kependudukan orang tua/wali
NO HP:
Isikan nomor HP orang tua/wali. Contoh penulisan: 085258123456
Nama Siswa:
*
Isikan nama lengkap siswa.
Kelas:
*
7A
Pernyataan Persetujuan:
*
Rows
Setuju
Tidak Setuju
1. Dengan ini menyetujui / memberi izin bagi anak kami untuk mengikuti kegiatan pembelajaran secara online/dalam jaringan (daring) dan kunjungan sekolah (tatap muka langsung di sekolah) dengan menerapkan protokol kesehatan pencegahan penyebaran COVID-19 dengan aturan yang telah ditetapkan untuk Tahun Pelajaran 2020/2021.
1
2
2. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kondisi kesehatan Putra/putri kami dalam keadaan sehat dan siap untuk mengikuti pembelajaran di sekolah.
3
4
3. Sanggup mendampingi dan mengarahkan putra/putri kami dalam rangkah menunjang pelaksanaan kegiatan pembelajaran.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
5
6
Kabupaten/Kota:
*
Isikan nama kabupaten/kota orang tua/wali siswa berada.
Tanggal Persetujuan:
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Klik/sentuh icon kalender sebelah kanan kolom dan pilih tanggal hari ini.
Tanda Tangan:
*
Tanda tangan orang tua/wali siswa
Submit
Should be Empty: