• Virtual Guest Book & Self Assessment COVID-19 Risk

    DC Surabaya - PT Tirta Investama

  • Guest Information

    Informasi Tamu

  • Date - Tanggal*
     - -

  • Self Assessment COVID-19 Risk

    Penilaian Risko COVID-19 Mandiri

  • Due to health and safety concern, please evaluate HONESTLY the following assessment.

    Demi kesehatan dan keselamatan bersama, mohon untuk menjawab secara JUJUR pertanyaan di bawah.

    In last 14 days, did you experienced the following...

    Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda mengalami hal berikut...

  • 1. Apakah pernah keluar rumah / tempat umum (pasar, fasyankes, kerumunan orang, dan lain-lain)?*
  • 2. Apakah pernah menggunakan transportasi umum?*
  • 3. Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota/internasional? (wilayah yang terjangkit/zona merah)?*
  • 4. Apakah Anda mengikuti kegiatan yang melibatkan banyak orang?*
  • 5. Apakah Anda memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan ODP, PDP, atau konfirm COVID-19 (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/satu rumah)?*
  • 6. Apakah pernah mengalami demam/batuk/pilek/sakit tenggorokan/sesak dalam 14 hari terakhir*
  • Should be Empty: