FORMULIR PENGKAJIAN AWAL
Tanggal Pengkajian
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Waktu Pengkajian
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Nomor Rekam Medik
Keluhan Utama
Riwayat Perjalanan Penyakit
Riwayat Alergi
Ada
Tidak
Sebutkan Penyebab Alergi :
Riwayat Penyakit yang Sudah Ada Sebelumnya
Hipertensi
Diabetes melitus
Penyakit ginjal
Penyakit hepar
Kanker
Penyakit bawaan/kongenital
Autoimun
Lain-lain
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi
Diabetes melitus
Penyakit ginjal
Penyakit hepar
Kanker
Penyakit bawaan/kongenital
Autoimun
Lain-lain
PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah (mmHg)
Frekwensi Nadi (permenit)
Frekwensi Pernapasan (permenit)
Suhu (oC)
Status Generalis
Status Lokalis
DIAGNOSIS
Masalah 1
Masalah 2
Masalah 3
Masalah 4
Masalah 5
RENCANA PEMERIKSAAN
Laboratorium
Hb, Ht, eritrosit, leukosit, trombosit
Hitung jenis leukosit
Ureum, kreatinin
SGOT, SGPT
Na, K, Cl
Ca, Mg
GDS
GDN, GD 2 jam PP
HbA1C
CEA
LED
Laboratorium lain
Radiologi 1
Radiologi 2
Patologi Anatomi
Rencana Pengobatan
Pengobatan 1
Pengobatan 2
Pengobatan 3
Pengobatan 4
Pengobatan 5
Pengobatan 6
Pengobatan 7
Pengobatan 8
Pengobatan 9
Pengobatan 10
Rencana Lain
1
Signature
Yang Mengkaji
First Name
Last Name
Save and continue
Should be Empty: