Nama Fasyankes
Please Select
Puskesmas Sidorejo Lor
Puskesmas Sidorejo Kidul
Puskesmas Cebongan
Puskesmas Kalicacing
Puskesmas Mangunsari
RSUD Salatiga
RST dr. Asmir
RSP dr. Ario Wirawan
RS Puri Asih
RSU Sejahtera Bhakti Holistik
Nama Pewawancara
Tanggal Wawancara
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
No Hp Pewawancara
Please enter a valid phone number.
Format: (0000) 0000 0000.
Back
Next
A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
Kriteria
Please Select
Suspek
Kasus probabel
Kasus konfirmasi
Kontak erat
Umur
Jenis Kelamin
Please Select
Laki-laki
Perempuan
Alamat (Domisili)
Jalan/Blok
RT/RW
Kelurahan
Please Select
Tingkir Tengah
Tingkir Lor
Kalibening
Kutowinangun Lor
Kutowinangun Kidul
Gedongan
Sidorejo Kidul
Kecamatan
Please Select
Tingkir
Back
Next
B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama kali timbul gejala:
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Riwayat demam
Demam
Tidak demam
Batuk
Ya
Tidak
Tidak tahu
Pilek
Ya
Tidak
Tidak tahu
Sakit tenggorokan
Ya
Tidak
Tidak tahu
Sesak napas
Ya
Tidak
Tidak tahu
Sakit kepala
Ya
Tidak
Tidak tahu
Lemah (malaise)
Ya
Tidak
Tidak tahu
Nyeri otot
Ya
Tidak
Tidak tahu
Mual atau muntah
Ya
Tidak
Tidak tahu
Nyeri abdomen
Ya
Tidak
Tidak tahu
Diare
Ya
Tidak
Tidak tahu
Lainnya, sebutkan:
Kondisi Penyerta
Hamil
Ya
Tidak
Diabetes
Ya
Tidak
Penyakit jantung
Ya
Tidak
Hipertensi
Ya
Tidak
Keganasan
Ya
Tidak
Gangguan imunologi
Ya
Tidak
Gangguan ginjal kronis
Ya
Tidak
Gangguan hati kronis
Ya
Tidak
PPOK
Ya
Tidak
Lainnya, sebutkan:
Apakah pasien dirawat di rumah sakit?
Ya
Tidak
Bila Ya, nama RS terakhir
Bila Ya, tanggal masuk RS
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya
Status pasien terakhir
Please Select
Selesai isolasi/sembuh
Masih sakit
Meninggal
Tanggal
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Back
Next
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pengambilan Spesimen I
Tanggal Pengambilan
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Hasil
Positif
Negatif
Pengambilan Spesimen II
Tanggal Pengambilan
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Hasil
Positif
Negatif
Back
Next
D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan dari luar negeri?
Ya
Tidak
Tidak tahu
Negara
Kota
Tanggal perjalanan
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Tanggal tiba di tempat
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan dari area transmisi lokal?
Ya
Tidak
Tidak tahu
Provinsi
Kota
Tanggal perjalanan
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Tanggal tiba di tempat
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat tiggal di area transmisi lokal?
Ya
Tidak
Tidak tahu
Provinsi
Kota
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan kasus suspek/probable COVID-19?
Ya
Tidak
Tidak tahu
Nama
Alamat
Tanggal kontak pertama
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Tanggal kontak terakhir
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Back
Next
E. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan kasus konfirmasi dan probable COVID-19?
Ya
Tidak
Tidak tahu
Nama
Alamat
Hubungan
Tanggal kontak pertama
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Tanggal kontak terakhir
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan pneumonia membutuhkan perawatan RS) yang tidak diketahui penyebabnya?
Ya
Tidak
Tidak tahu
Apakah pasien seorang petugas kesehatan?
Ya
Tidak
Tidak tahu
Submit
Should be Empty: