Siapakah nama Anda?
*
Jenis Kelamin
*
Perempuan
Laki-Laki
Berapa usia Anda sekarang?
*
0-17
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65+
Dimanakah Provinsi Anda tinggal saat ini?
*
Please Select
Jawa Timur
Jawa Tengah
Jawa Barat
DIY Yogyakarta
DKI Jakarta
Banten
Bali
NTB
NTT
Aceh
Sumatra Utara
Sumatra Barat
Riau
Kepulauan Riau
Jambi
Bengkulu
Sumatra Selatan
Kepulauan Bangka Belitung
Lampung
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Gorontalo
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Utara
Maluku
Maluku Utara
Papua Barat
Papua
Merasa berjarak atau terputus dari orang lain?
*
1
2
3
4
Sulit untuk berkonsentrasi?
*
1
2
3
4
Kurang nafsu makan atau makan terlalu banyak?
*
1
2
3
4
Kehilangan minat pada kegiatan yang biasanya Anda nikmati?
*
1
2
3
4
Faktor apa yang membuat Anda kehilangan minat?
*
Repetisi Kegiatan Sehingga Bosan
Keterbatasan Ruang Gerak
Kelelahan
Other
Sulit untuk memulai atau mempertahankan kondisi tidur
*
1
2
3
4
Merasa sangat terganggu apabila ada sesuatu yang mengingatkan Anda pada peristiwa terkait COVID-19?
*
1
2
3
4
Menghindari pikiran, pembicaraan atau perasaan yang berhubungan dengan peristiwa terkait COVID-19?
*
1
2
3
4
Submit
Should be Empty: