FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA UKM MIPROHEKSA
Data yang diisi akan menjadi pendataan UKM-Miproheksa mohon diisi dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Foto Diri (bebas, close-up)
*
Browse Files
Cancel
of
Nama Pendaftar
*
Nama Awal
Nama Akhir
Jurusan
*
S1
D3
Angkatan
*
2019
2020
Tanggal Lahir
*
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Please select a year
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year
Jenis Kelamin
*
Please Select
Laki-laki
Perempuan
Asal SMA/SMK
*
Alamat Daerah Asal
*
Alamat
Kota
Provinsi
Tempat Tinggal Sekarang
*
Alamat
Kota
Provinsi
NIM
*
Nomor HP
*
Email
*
Nomor HP Orang Tua/ Wali Yang Dapat Dihubungi
*
Riwayat Penyakit (kosongkan apabila tidak ada)
Riwayat Alergi atau Fobia (kosongkan apabila tidak ada)
Skill/ Kelebihan Anda
*
CV/Portofolio (apabila anda punya)
Browse Files
Cancel
of
Bidang Yang Ingin Dikuasai (boleh lebih dari satu)
*
Keuangan
Kesekretariatan
Desain Grafis/ Videografis
Humas
Hewan Rodensia/ Lagomorfa
Hewan Eksotik
Hewan Domestik
Other
Motivasi Mendaftar UKM Ini
*
Buatlah Pernyataan Bahwa Anda Mendaftar UKM Ini Atas Keinginan Anda Sendiri Dan Atas Tanggung Jawab Anda Sendiri
*
Apabila Anda Diterima di UKM Ini, Apakah Anda Mempunyai Alasan Untuk Keluar/ Mengundurkan Diri Suatu Saat Nanti?
*
Punya
Tidak
Keterangan
Submit Application
Should be Empty: