- Jenis kelamin:*
- Nama Sekolah/Madrasah:*
- Ukur dirimu, seberapa taatkah dalam menjalankan ajaran agama/kepercayaan sesuai yang dianut?*
- Apakah kamu melakukan upaya-upaya perbaikan diri/berbakti dan mengikuti ajaran agama/kepercayaan?*
- Apakah kamu menjalankan ibadah sesuai ajaran agama/kepercayaan yang dianut?*
- Apakah kamu mengikuti kegiatan keagamaan di luar ibadah rutin?*
- Apakah kamu mendatangi tempat ibadah sesuai agama/kepercayaan yang dianut?*
- Bagaimana sikapmu jika ada siswa berbeda agama/kepercayaan belajar di sekolah/madrasah yang sama?*
- Bagaimana sikapmu jika ada siswa berbeda agama/kepercayaan di kelasmu?*
- Bagaimana sikapmu jika ada siswa berbeda agama/kepercayaan yang duduk di dekatmu?*
- Apakah kamu pernah mendapatkan penjelasan tentang perundungan (bully) dari sekolah/madrasah?*
- Apakah kamu pernah dilatih atau diberi tahu bagaimana cara menghindari perundungan (bully)?*
- Apakah kamu pernah di-bully (mendapat perlakuan perundungan) di sekolah/madrasah?*
- Pernahkah kamu mem-bully (seperti: mengejek, menghina, memalak, atau melakukan pelecehan seksual) di sekolah/madrasah?*
- Apakah kamu pernah di-bully di media sosial (facebook, twitter, instagram, tik tok, dan lain-lain)?*
- Pernahkah kamu mem-bully di media sosial (facebook, twitter, instagram, tik tok, dan lain-lain)?*
- Jika kamu menyaksikan temanmu mengalami tindakan perundungan (bully), apakah kamu berani menolongnya?*
- Jika kamu di-bully (mendapat perlakuan perundungan), misalnya: diejek, dilecehkan, dipaksa untuk memberi uang, atau disakiti, apa yang kamu lakukan?*
- Should be Empty: