Formulir Konsultasi Online
Silahkan isi formulir berikut secara jelas dan mendetail. Seluruh informasi yang kami terima akan digunakan untuk kepentingan analisa dan rekam medis.
Nama lengkap
*
Nama depan
Nama belakang
Usia
*
Masukan angka
Nomor HP
*
Jenis kelamin
*
Perempuan
Laki-laki
Alamat
*
Mohon di isi lengkap dengan nama jalan, nomor rumah/bangunan, RT/RW, Desa, Kecamatan, Kota/Kabupaten dan kode pos agar menghindari kesalahan pada saat pengiriman produk.
Jenis kulit
*
Normal
Berminyak
Kering
Kombinasi
Apakah sebelumnya Anda pernah menggunakan produk ELGLOW?
*
Pernah
Belum pernah
Apakah kulit Anda sensitif? (Mudah memerah ketika terkena sinar matahari atau menggunakan produk yang mengandung alkohol.)
*
Ya, kulit saya sensitif.
Tidak
Apakah kulit Anda mudah iritasi? (Kulit terasa gatal, perih atau mudah mengelupas.)
*
Ya, kulit saya mudah iritasi.
Tidak
Apakah Anda saat ini sedang hamil/menyusui?
*
Ya, saya sedang hamil/menyusui.
Tidak
Produk skincare apa saja yang pernah Anda pakai?
*
Silahkan di isi dengan rincian merk produk perawatan wajah apa saja disertai keterangan bulan terakhir pemakaian dan durasi penggunaan produk tersebut.
Kondisi dan keluhan wajah saat ini:
*
Jelaskan secara mendetail kondisi dan keluhan wajah Anda saat ini.
Upload foto wajah
Silahkan unggah foto kondisi wajah Anda saat ini tanpa filter atau editing. Disarankan untuk menggunakan kamera belakang dengan flash.
Wajah tampak depan
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Wajah tampak samping kiri
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Wajah tampak samping kanan
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Submit
Should be Empty: