Nama
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Please select a year
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
Year
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Address
*
Jalan, No, RT/RW
Kelurahan, Kecamatan
Kota
Provinsi
Kode Pos
Pekerjaan
*
Pelajar
Mahasiswa
Wiraswasta
Karyawan Swasta
Pegawai Negeri
Pegawai BUMN
Lainnya
Jika Pekerjaan anda "Lainnya", silahkan tuliskan
Nomor HP
*
Lebih baik jika sudah tersambung dengan WhatsApp
Facebook
Twitter
Instagram
*
Alasan dan Motivasi anda bergabung dengan Komunitas Edan Sepur Indonesia
*
Organisasi/Komunitas Railfans Lainnya yang diikuti
*
Organisasi/Komunitas Non Railfans Lainnya yang diikuti
*
Pas Foto
*
Browse Files
Format jpg, jpeg, png. Maksimal 1 mb
Cancel
of
Foto Identitas Diri
*
Browse Files
Format jpg, jpeg, png. Maksimal 1 mb
Cancel
of
Data Keluarga yang dapat dihubungi
Hal ini penting untuk verifikasi serta sebagai orang kedua yang bisa dihubungi
Hubungan
*
Ibu/Ayah Kandung
Ibu/Ayah Angkat
Suami/Istri
Bibi/Paman
Nenek/Kakek
Nama
*
Nomor HP
*
Lebih baik jika sudah tersambung dengan WhatsApp
Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan data/keterangan diatas adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan serta bersedia menyamakan Visi & Misi serta mematuhi AD/ART dan Tata Tertib Organisasi. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/keterangan yang saya isi ternyata palsu/tidak benar maka pendaftaran saya dianggap hangus dan diharuskan mendaftar kembali pada gelombang berikutnya.
Tanda Tangan
*
Submit
Should be Empty: