Data Calon Nasabah Allianz
Ilustrasi Proposal RePro
Name Dan Kode Agen*
Nama Agen : Nomor Agen :
Name Calon Nasabah*
First Name Middle Name Last Name
Tanggal Lahir*
Month Day Year
Date
Jenis Kelamin*
Pria Wanita
Status Perkawinan*
Kawin Belum Kawin Janda/Duda
Merokok*
Ya Tidak
Pekerjaan*
Karyawan / Wiraswasta
Rencana Premi Perbulan*
Manfaat*
Warisan Sakit Kritis Kartu RS Kecelakaan Cacat Bebas Premi
Phone Number / WA*
Alamat Email*
example@example.com
PASTIKAN DATA SUDAH DI ISI DENGAN BENAR
Data tidak sesuai akan mempengaruhi perhitungan manfaat
Should be Empty: