• Formulir Data Nasabah

    Formulir Data Nasabah

    (Mohon di isi dengan data yang sebenar-benarnya)

  • Data Pemegang Polis (PP)

  • Tanggal Lahir*
     - -
  •  -

  • Lampiran Data yang diperlukan

    1. Foto KTP Pemegang Polis dan Tertanggung

    2. Fotoscan Akta Lahir Jika Tertanggung < 17 tahun

    3. Foto Halaman depan Buku Tabungan dan Kartu ATM, (Jika Bayar Bulanan)

    Data Sensitif seperti Nomor Rekening dan Data lampiran diatas, harap di kirimkan via Whatsapp

  • Data Tertanggung (TT)

    Note : Kosongkan jika data PP dan TT sama
  • Tanggal Lahir
     - -
  •  -

  • Data Ahli Waris

  • Data Rekening Bank

  • Data Lain - lain

  • Riwayat Kesehatan

    ( Untuk Riwayat kesehatan mohon di isi dengan data yang sebenarnya sesuai kondisi yang ada )
  • 1. Apakah dalam 5 tahun terakhir pernah opname / melakukan cek laboratorium (Medical Check-up) ?*
  • 2. Apakah tertanggung pernah diberitahukan menderita/mendapatkan perawatan Kelainan/gangguan pada THT atau mata ?*
  • 3. Apakah tertanggung pernah diberitahukan menderita/mendapatkan perawatan pusing/sakit kepala yg berulang, epilepsi, pingsan, paralisis (lumpuh), vertigo, kelainan saraf/jiwa ?*
  • 4. Apakah tertanggung pernah diberitahukan menderita/mendapatkan perawatan Batuk yg lama, sesak nafas, TBC, batuk berdarah, bronchitis (radang saluran nafas), gangguan sistem pencernaan lainnya ?*
  • 5. Apakah tertanggung pernah diberitahukan menderita/mendapatkan perawatan Nyeri dada, jantung berdebar, tekanan darah tinggi/rendah, stroke, anemia, leukimia, varises, kelainan darah?*
  • 6. Apakah tertanggung pernah diberitahukan menderita/mendapatkan perawatan Gangguan saluran pencernaan, sakit maag, tukak lambung, Usus, lambung, hepatitis (sakit kuning), kandung empedu, hernia, wasir?*
  • 7. Apakah tertanggung pernah diberitahukan menderita/mendapatkan perawatan Tumor, kanker, kista, pembesaran ginjal, kandung kemih, penyakit kelamin?*
  • 8. Apakah tertanggung pernah diberitahukan menderita/mendapatkan perawatan Rematik, nyeri sendi, cedera/nyeri tulang belakang, otot / tulang?*
  • 9. Apakah tertanggung pernah diberitahukan menderita/mendapatkan perawatan Penyakit lainnya termasuk cacat bawaan lahir?*

  • Ketentuan Lainnya

  • Ketentuan lain*

  • Demikian Pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan apabila terdapat hal - hal yang menyimpang atau tidak benar, saya bersedia menanggung segala akibat dan kerugian yang timbul dari kesalahan tersebut

  • Date
     - -
  • Clear
  • Clear
  • Should be Empty:
Pilih tema:
  • Default
  • Biru
  • Merah
  • Brown
  • Hijau
  • Hitam
  • Merah Jambu
  • Dark Blue
  • Ungu