PROFIL KELUARGA PENERIMA MANFAAT
By. PSK Trenggalek
Location Coordinates
*
Tanggal Kunjungan
Identitas KPM PKH
NO. PKH
NAMA
JALAN / DUSUN
RT
RW
DESA / KELURAHAN
NOMOR TELPON / HP
Identitas Rumah Tangga
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
NO. KK 1
NO. KK 2
NO. KK 3
ANGGOTA RUMAH TANGGA
NAMA
NIK
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
HUB. DGN KRT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kondisi Bangunan Rumah
Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati
Please Select
MILIK SENDIRI
KONTRAK/SEWA
DINAS
MAGERSARI
Status lahan tempat tinggal yang ditempati
Please Select
MILIK SENDIRI
MILIK ORANG LAIN
TANAH NEGARA
Luas lantai
Jenis lantai terluas
Please Select
1. Marmer/granit
2. Keramik
3. Parket/vinil/permadani
4. Ubin/tegel/teraso
05. Kayu/papan kualitas tinggi
06. Semen/bata merah
07. Bambu
08. Kayu/papan kualitas rendah
09. Tanah
Jenis dinding terluas
Please Select
1. Tembok
2. Plesteran anyaman bambu/
kawat
3. Kayu
4. Anyaman Bambu
5. Batang Kayu
6. Bambu
Kondisi dinding
Please Select
1. Bagus/kualitas tinggi
2. Jelek/kualitas rendah
Jenis atap terluas
Please Select
1. Beton/genteng beton
2. Genteng keramik
3. Genteng metal
4. Genteng tanah liat
05. Asbes
06. Seng
07. Sirap
08. Bambu
09. Jerami/ijuk/daun
daunan/rumbia
Kondisi atap
Please Select
1. Bagus/kualitas tinggi
2. Jelek/kualitas rendah
Jumlah kamar tidur
Sumber air minum
Please Select
1. Air kemasan bermerk
2. Air isi ulang
3. Leding meteran
4. Leding eceran
05. Sumur bor/pompa
06. Sumur terlindung
07. Sumur tak terlindung
08. Mata air terlindung
09. Mata air tak terlindung
10. Air sungai/danau/waduk
11. Air hujan
Nomor Meter Air
Cara memperoleh air minum
Please Select
1. Membeli eceran
2. Langganan
3. Tidak membeli
Sumber penerangan utama
Please Select
1. Listrik PLN
2. Listrik non PLN
3. Bukan listrik
Daya terpasang
Please Select
1. 450 watt
2. 900 watt
3. 1.300 watt
4. 2.200 watt
5. > 2.200 watt
6. Tanpa meteran
Nomor PLN
Foto Slip ID PLN
Bahan bakar/energi utama untuk memasak
Please Select
1. Listrik
2. Gas > 3 kg
3. Gas 3 kg
4. Gas kota/biogas
5. Minyak tanah
6. Briket
7. Arang
8. Kayu bakar
9. Tidak memasak di
Nomor Gas
Penggunaan fasilitas buang air besar
Please Select
1. Sendiri
2. Bersama
3. Umum
4. Tidak ada
Jenis kloset
Please Select
1. Leher angsa
2. Plengsengan
3. Cemplung/cubluk
4. Tidak pakai
Tempat pembuangan akhir tinja
Please Select
1. Tangki
2. SPAL
3. Lubang tanah
4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut
5. Pantai/tanah lapang/kebun
Kepemilikan Aset
Aset Bergerak
YA
TIDAK
Tabung gas 5,5 kg atau lebih
1
2
Lemari es/kulkas
3
4
AC
5
6
Pemanas air ( water heater )
7
8
Telepon rumah (PSTN)
9
10
Televisi
11
12
Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram emas)
13
14
Komputer/laptop
15
16
Sepeda
17
18
Sepeda motor
19
20
Mobil
21
22
Perahu
23
24
Jumlah nomor HP aktif yang dimiiki oleh seluruh anggota keluarga:
Aset Tidak Bergerak
Tulis Angka
Luas Lahan
Rumah ditempat lain
Jumlah Ternak
Tulis Angka
Sapi
Kerbau
Kuda
Babi
Kambing/Domba
Usaha ANGGOTA Keluarga
Nama
Jenis Usaha
Omset
1
2
3
4
Kondisi Sosial Ekonomi Anggota Keluarga
Apakah ada disabilitas
NAMA
JENIS DISABILITAS
1
2
3
Putus Sekolah
NAMA
JENJANG PUTUS SEKOLAH
TAHUN
1
2
3
Riwayat Sakit Kronis / Menahun
NAMA
JENIS PENYAKIT
TAHUN
1
2
3
Partisipasi Sekolah
NAMA
NAMA SEKOLAH
KELAS
JURUSAN
1
2
3
Prestasi Anak Sekolah
NAMA
SEKOLAH
PRESTASI
TINGKAT PRESTASI
TAHUN PRESTASI
1
2
3
4
5
Partisipasi Fasilitas Kesehatan
NAMA
NAMA FASKES
JENIS LAYANAN
1
Yes
No
2
Yes
No
3
Yes
No
Foto Rumah dan Lampiran Berkas
Foto Rumah
Tampak Depan
Tampak Samping
Ruang Tamu
Kamar
Ruang Makan / Dapur
Kamar Mandi / WC
Tempat Usaha
Dokumen yang dimiliki
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
KKS, Butab, KK, KTP, Buku Nikah, Akta Kelahiran, Prestasi Anak, dll
Cancel
of
Submit
Should be Empty: