Surat Pernyataan XI MIPA-1

Surat Pernyataan Orang Tua /Wali Murid
*form ini digunakan sebagai bukti bahwa telah mengijinkan siswa/i tersebut untuk mengikuti Proses Belajar Tatap Muka di Kelas TP. 2020/2021
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Orang Tua/Wali*
Tiap Kata Awali dengan Huruf Besar
Pekerjaan Orang Tua/Wali*
Tiap Kata Awali dengan Huruf Besar
Alamat*
Nama Jalan dan Nomor Rumah/ Dukuh
RT/RW
Desa, KecamatanKota/ Kab
Kode Pos
Bahwa selaku orang tua/wali dari siswa :
Nama Siswa :*
Tiap Kata Awali dengan Huruf Besar
Kelas :*
123456
Hubungan Keluarga dengan Murid :*
Tiap Kata Awali dengan Huruf Besar
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Mengijinkan Siswa/i tersebut diatas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap Muka di Kelas TP. 2020/2021 Masa New Normal.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa/i tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar, tatap muka di kelas TP. 2020/2021 Masa New Normal.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan sekolah.
4. Siswa/i tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai jadwal yang ditetapkan sekolah
5. Tidak berkeberatan menenima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang telah ditetapkan oleh sekolah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.
Surat Pernyataan ini diisi Tanggal *
DayMonthYear
Date
Tanda Tangan Orang Tua/Wali*
Clear
Should be Empty:

Surat Pernyataan Orang Tua /Wali Murid