Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Mengijinkan Siswa/i tersebut diatas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap Muka di Kelas TP. 2020/2021 Masa New Normal.
Bersedia membimbing dan mengawasi siswa/i tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar, tatap muka di kelas TP. 2020/2021 Masa New Normal.
Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan sekolah.
Siswa/i tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai jadwal yang ditetapkan sekolah
Tidak berkeberatan menenima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang telah ditetapkan oleh sekolah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.