Formulir Pendaftaran Liga Bola Basket

Formulir Pendaftaran - Liga Basket Pemuda 2013
(Usia 13 ke atas)
Pusat Olahraga Pemuda - 1234 Sunny Ave, Dallas, TX 75007
gxttbasketball.blogspot.com
Informasi Atlet
Nama Pemain*
Nama DepanNama Belakang
Apakah Anda lebih dari 18?*
YaTidak
Nama Wali / Orang Tua*
Nama DepanNama Belakang
Alamat*
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris ke-2
Kabupaten / KotaProvinsi
Kode Pos
Telepon Rumah*
Kode AreaNomor Telepon
Seluler
Kode AreaNomor Telepon
E-mail*
contoh@contoh.com
Tingkat Keterampilan Bola Basket*

1 2 3 4 5
1 is Pemula, 5 is Lanjutan
Kesediaan menjadi Relawan saat tim Anda tidak bermain?
Wasit PertandinganMengoperasikan Papan Skor
Saya ingin bermain di tim yang sama dengan pemain-pemain berikut. Penyelenggara liga akan membentuk tim berdasarkan daftar teman ini dan tingkat keahlian Anda.
Catatan Penting
· Berpakaian Rapih.
· Tidak ada makanan atau minuman di gym.
· Jaga kebersihan gym.
· Penyelenggara liga berhak membentuk tim untuk memastikan bakat semua tim seimbang.
· Biaya: $ 15 (tunai) per peserta. Semua uang itu akan digunakan untuk hadiah dan membeli makanan minuman untuk pesta kecil akhir musim.
Informasi Kontak Darurat & Asuransi Kesehatan
Nama Kontak Darurat*
Nama DepanNama Belakang
Hubungan*
Nomor Telepon*
Kode AreaNomor Telepon
Apakah Anda memiliki asuransi kesehatan?
YaTidak, saya akan bayar tunai.
Perusahaan Asuransi
Nama Pemegang Polis
ID Pelanggan / Nomor Grup
Nomor Kartu / Tanggal Kartu
Apakah Anda memiliki alergi, penyakit kronis, atau kondisi medis yang membatasi aktivitas tingkat tinggi?*
YaTidak
Harap Jelaskan*
Izin Orang Tua / Wali untuk Perawatan Darurat
Jika terjadi sakit atau kecelakaan, saya memberikan izin saya untuk perawatan darurat oleh personel medis yang berkualifikasi untuk anak saya, dan saya memberi wewenang kepada orang yang bertanggung jawab untuk membawa anak saya ke:
Saya memberikan izin fasilitas untuk melakukan setiap dan semua perawatan medis darurat yang diperlukan untuk anak saya.
Nama Dokter / Fasilitas Perawatan Medis Darurat
Alamat
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris ke-2
Kabupaten / KotaProvinsi
Kode Pos
Nomor Telepon
Kode AreaNomor Telepon
Pelepasan Kewajiban
Meskipun keselamatan semua aktivitas olahraga menjadi perhatian utama, aktivitas olahraga dalam ruangan di fasilitas Pusat Olahraga Pemuda dapat menyebabkan cedera dan / atau kematian. Saya secara tegas menanggung risiko cedera, kematian, dan / atau penyakit yang timbul dari sebab apa pun, dan setuju untuk melepaskan hak untuk mengajukan klaim apa pun terhadap Pusat Olahraga Pemuda dan para pengurusnya.
Saya telah membaca dan menyetujui ketentuan di atas*
YaTidak
Konfirmasi E-mail*
contoh@contoh.com
Tanda Tangan*
Clear
Setelah mengisi formulir ini, silakan tekan Kirim Formulir. Anda akan menerima email konfirmasi. Jika Anda tidak menerima email dalam beberapa menit, harap periksa folder spam Anda; jika tidak, silakan hubungi kami di gxtt.basketball@gmail.com.
Should be Empty:

Pelepasan Kewajiban