Formulir Pendaftaran Expronas 2021
Nama Lengkap
*
First Name
Last Name
Tanggal Lahir
*
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Please select a year
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
Year
Jenis Kelamin
Please Select
Laki-laki
Perempuan
E-mail
*
Contoh: expronas@gmail.com
Nomor WA
*
Contoh: 082273029872
Alamat Lengkap
*
Alamat
Kabupaten/Kota
Provinsi
Zip Code
Apakah anda member IAAS?
*
Please Select
Iya
Tidak
Asal Universitas
*
Contoh: Universitas Brawijaya
Asal LC (Untuk IAAS member)
Please Select
IAAS LC UB
IAAS LC IPB
IAAS LC UGM
IAAS LC IPB
IAAS LC UNS
IAAS LC UNDIP
IAAS LC UNRAM
IAAS LC UMY
IAAS LC ULM
IAAS LC UNUD
IAAS LC UNEJ
IOP (Untuk IAAS member)
Jurusan/Prodi
*
Contoh: Agronomi
Angkatan
*
Contoh: 2019
Back
Next
Pilihan Hosting Place (Prioritas 1)
*
Please Select
Banjar Jaya Mushroom
Hydro Garden
Kopi Organik Ketakasi Sidomulyo Jember
Desa Wisata Organik Lombok Kulon
Rumahku Hidroponik
UD Primadona
Lombok Orchid
Prima Budaya Jamur
Unram Farming
Joglo Tani
Sabila Farm
CV. Pendawa Kencana Mutifarm
Kisahtani
PT Agrowing Agrikultura Indonesia
PT Kharisma Agri Inovasi
Dusun Tanen
Roti Ganep's
Taman Herbal Lawu
Rumah Atsiri
Kopi Gunung Kelir
Caping Merapi
Indmira
Sweet Sundae
Tani Organik Merapi
Arjuna Flora
Harvest Queen
Madukara Farm
UD Artha
UPTD Balai Pengembangan Benih Hortikultura & Aneka Tanaman
Griin Id
Ijo Hydro Rooftop Garden Hydroponic and Edible Flowers
Jendela Alam
Little Spoon Farm
Kelompok Tani Segening
Periode (A/B/C)
*
Pilihan Hosting Place (Prioritas 2)
*
Please Select
Banjar Jaya Mushroom
Hydro Garden
Kopi Organik Ketakasi Sidomulyo Jember
Desa Wisata Organik Lombok Kulon
Rumahku Hidroponik
UD Primadona
Lombok Orchid
Prima Budaya Jamur
Unram Farming
Joglo Tani
Sabila Farm
CV. Pendawa Kencana Mutifarm
Kisahtani
PT Agrowing Agrikultura Indonesia
PT Kharisma Agri Inovasi
Dusun Tanen
Roti Ganep's
Taman Herbal Lawu
Rumah Atsiri
Kopi Gunung Kelir
Caping Merapi
Indmira
Sweet Sundae
Tani Organik Merapi
Arjuna Flora
Harvest Queen
Madukara Farm
UD Artha
UPTD Balai Pengembangan Benih Hortikultura & Aneka Tanaman
Griin Id
Ijo Hydro Rooftop Garden Hydroponic and Edible Flowers
Jendela Alam
Little Spoon Farm
Kelompok Tani Segening
Periode (A/B/C)
*
Pilihan Hosting Place (Prioritas 3)
*
Please Select
Kisahtani
PT Agrowing Agrikultura Indonesia
PT Kharisma Agri Inovasi
Periode (A/B/C)
*
Alasan Mengikuti Expronas
*
Riwayat Penyakit
*
Apakah selama 1 bulan terakhir anda pernah bepergian keluar domisili anda?
*
Pernah
Tidak Pernah
Apakah anda pernah mengalami gejala Covid-19 ?
*
Pernah
Tidak Pernah
Apakah anda pernah menderita Covid-19 ?
*
Pernah
Tidak Pernah
Apakah anda pernah berinteraksi dengan penderita Covid-19 ?
*
Pernah
Tidak Pernah
Back
Next
Terima kasih
Terima kasih telah mendaftar pada Expronas 2021, setelah itu, jangan lupa untuk mengisi T&C yang akan dikirimkan pada link dibawah ini, lalu dikirimkan kembali melalui email paling lama tanggal 14 Juni 2021 ke exchangeindonesia@gmail.com.
Submit
Should be Empty: