Intake Klien Terapi Pijat

Formulir Intake Klien
Semua informasi dijaga ketat. Hingga kapan pun informasi tidak akan diungkapkan atau dibagikan tanpa persetujuan tertulis dari klien. Anda berhak untuk melewati pertanyaan yang menurut anda mengandung informasi pribadi yang tidak ingin Anda ungkapkan.
Tanggal*
BulanHariTahun
Tanggal
Nama Lengkap*
Nama DepanNama TengahNama Belakang
Alamat*
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris ke-2
Kabupaten / KotaProvinsi
Kode Pos
Tanggal Lahir*
BulanHariTahun
Nomor Telepon*
Itu adalah nomor:*
Pekerjaan
E-mail*
contoh@contoh.com
Obat-obatan
Alergi
Nama Kontak Darurat*
Nomor Kontak Darurat*
Sejarah Patologi
1. Bagian-bagian tubuh yang dirasa tidak nyaman atau nyeri*
2. Jelaskan sebab timbulnya ketidaknyamanan atau nyeri*
3. Tingkat rasa sakit Anda hari ini*
4. Pada jam berapa rasa sakit itu sangat buruk?*
PagiSoreMalamKetika tidurOther
5. Apakah Anda pernah melukai bagian tersebut sebelumnya?*
6. Apakah Anda pernah mengalami cedera (kendaraan bermotor, kerja, jatuh, dll.)?*
7. Sebutkan semua perawatan terkait yang diterima untuk cedera tersebut.
8. Apakah Anda pernah menerima pijatan terapeutik untuk masalah atau cedera tertentu?
9. Apakah pengobatan yang digunakan efektif?
10. Adakah yang Anda lakukan yang membuat, menambah atau mengurangi rasa sakit?*
11. Apa tugas fisik yang dibutuhkan untuk pekerjaan Anda?*
12. Kegiatan / hobi apa yang Anda sukai?*
13. Harap sebutkan aktivitas latihan dan pelepas stres Anda (termasuk intensitasnya).*
14. Pada posisi apa Anda sering bangun dari tidur?*
TerlentangMiringTengkurapOther
15. Apakah Anda saat ini menemui ahli kesehatan lainnya?
Harap beri tanda gejala apa pun yang berlaku untuk Anda dan letak kanan atau kiri jika terdapat pilihan:
Kepala
TemporalisDahiUbun-ubunDi mataSeluruh KepalaDasar TengkorakPusingPingsanSakit Kepala RinganNyeri telingaTelinga berdengungOther
Leher
KakuNyeri di sambungan leher dan bahuNyeri ketika menolehNyeri saat bergerak dari satu sisi ke sisi lainnyaLeher terasa tidak pada tempatnyaKaku otot leherAdanya bunyi saat leher bergerakTerdiagnosa taji tulangTerdiagnosa herniasi diskusOther
Bahu
Sakit di bahuDepanBelakangSisiNyeri di dalam sendi bahuTerdiagnosa bursitisTerdiagnosa arthritisTidak bisa mengangkat lengan di atas bahuTidak bisa mengangkat tangan di atas kepalaOther
Lengan dan Tangan
Nyeri di lengan atasNyeri di lengan bawahNyeri di pergelangan tanganNyeri di jariSensasi kesemutan di lenganSensasi kesemutan di jariJari kakuTangan dinginSendi bengkak di jari tanganSakit sendi di jariTerdiagnosa arthritisKehilangan kekuatan genggamanOther
Punggung Tengah
Nyeri punggung tengahNyeri di antara tulang belikatNyeri punggung atas/bawahNyeri di sekitar punggung tengahNyeri saat bernafasOther
Punggung Belakang
Nyeri punggung bawahNyeri punggung bawah terasa lebih buruh saat bekerjaNyeri punggung bawah terasa lebih buruk saat mengangkatNyeri punggung bawah terasa lebih buruk saat membungkukNyeri punggung bawah terasa lebih buruk saat berdiriNyeri punggung bawah terasa lebih buruk saat dudukNyeri punggung bawah terasa lebih buruk saat membungkukNyeri punggung bawah terasa lebih buruk saat batukSaraf terjepit di punggung bawahPunggung bawah terasa tidak pada tempatnyaNyeri punggung bawah naik / turunNyeri di punggung bawahTerdiagnosa herniasi diskusOther
Panggul
Sakit di pantatNyeri di pantat saat berdiriNyeri di pantat saat dudukNyeri di sisi pinggulNyeri di dalam sendi pinggulNyeri pada tulang dudukTerdiagnosis bursitisTerdiagnosis arthritisOther
Tungkai dan Kaki
Nyeri di tungkai KANANNyeri di tungkai KIRINyeri di KEDUA tungkaiKeram tungkaiKesemutan di tungkai KANANKesemutan di tungkai KIRIMati rasa di tungkai KANANMati rasa di tungkai KIRIMati rasa di kaki KANANMati rasa di kaki KIRIJari kaki mati rasaKaki terasa dinginKram di kaki KANANKram di kaki KIRIPergelangan kaki KANAN bengkakPergelangan kaki KIRI bengkakKaki KANAN bengkakKaki KIRI bengkakNyeri di kaki KANANNyeri di kaki KIRINyeri di lutut KANANNyeri di lutut KIRITerdiagnosa ArthritisOther
Kebijakan Pijat:
Layanan klien dan informasi grafik bersifat rahasia. Otorisasi tertulis diperlukan dari Anda untuk merilis informasi apa pun.
       • Harap matikan ponsel Anda untuk relaksasi yang optimal.
       • Sesi terjadwal Anda dikhususkan untuk Anda. Kami tidak membuat janji temu ganda.
       • Harap jadwalkan ulang sesi Anda jika Anda terlambat lebih dari 15 menit.
       • Pemberitahuan pembatalan 24 jam sebelumnya diperlukan agar Anda terhindar dari biaya untuk sesi Anda.
       • Anda akan ditutupi dengan jubah dan alat kelamin atau jaringan payudara tidak pernah terbuka.
       • Anda akan berkonsultasi dengan terapis Anda untuk mendiskusikan sesi Anda.
       • Jika sesi mengharuskan penggunaan jubah, setelah terapis Anda meninggalkan ruangan, Anda dapat melepas jubah sesuai kenyamanan Anda.
       • Saya memahami bahwa terapis pijat saya atau saya dapat mengakhiri sesi ini kapan saja dengan alasan apa pun.
       • Perilaku yang tidak pantas tidak akan ditoleransi dan dapat dituntut sepenuhnya oleh hukum.

Perjanjian Klien:
Saya memahami bahwa terapis pijat tidak mendiagnosis penyakit dan penyebabnya, gangguan fisik atau mental, juga tidak meresepkan perawatan medis, obat-obatan, atau melakukan mobilisasi sendi.
Saya mengakui bahwa terapi pijat bukanlah pengganti untuk pemeriksaan atau diagnosis medis, dan disarankan agar mengunjungi dokter untuk layanan tersebut.
Ini adalah pilihan saya untuk menerima pijatan terapeutik sebagai bentuk terapi.
Saya memahami bahwa pengobatan yang diberikan diarancang untuk menangani dan mencegah nyeri disfungsi myofacial.
Saya juga memahami bahwa setiap kali saya merasa sakit atau tidak nyaman selama sesi, saya akan segera memberi tahu terapis pijat saya agar mereka menyesuaikan diri.
Saya telah menyatakan kondisi medis saya yang terkait, dan akan memperbarui terapis pijat jika ada perubahan dalam status kesehatan Saya.
Saya memahami bahwa kegagalan saya untuk melakukannya dapat menimbulkan ancaman bagi kesehatan dan / kesejahteraan fisik saya dan saya menyatakan pelepasan tanggung jawab untuk Pure Touch Therapy serta terapis pijat terapeutik saya dari tanggung jawab apa pun yang timbul dari kegagalan di pihak saya.
Dengan tanda tangan elektronik saya di bawah ini, saya menyetujui pijat dan perjanjian klien di atas.
Tanda Tangan*
Clear
Tanda tangan dengan menggunakan layar sentuh atau klik kiri dan tahan saat Anda menandatangani dengan tetikus Anda.
Should be Empty: