PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB ) TAHUN AJARAN 2021-2022 PADA SMP NEGERI 1 LHOKSUKON
Fill out the form carefully for registration
A. DATA PENGISIAN SISWA
Diisi sesuai dengan data dukcapil KTP/KK
Nama lengkap siswa Sesuai KTP/KK
*
*diisi dengan huruf Kapital
Nama Panggilan Siswa
*
*diisi dengan huruf Kapital
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
*
*diisi sesuai dengan data dari sekolah dasar
Format: 0000000000.
Nomor Induk Kependudukan (NIK) siswa
*
* diisi sesuai dengan data dukcapil
Format: 0000000000000000.
Nomor Kependudukan (KK)
*
* diisi sesuai dengan data dari dukcapil
Format: 0000000000000000.
Tempat Lahir Sesuai Dengan KTP/KK
*
*diisi dengan huruf Kapital
Tanggal lahir sesuai dengan KTP/KK
*
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Please select a year
2010
2009
2008
2007
2006
2005
Year
Gender
*
Please Select
Male
Female
N/A
Alamat siswa
*
Street Address
Desa/Gampong
Kabupaten
Kecamatan
Postal / Zip Code
E-mail Siswa Aktif
*
contoh@gmail.com
Nomor handphone siswa
*
Format: 0000-0000-0000.
Berasal dari sekolah
*
SD NEGERI .....
Hobby siswa
Please Select
1. Olah Raga
2. Membaca dan menulis
3. Bernyanyi
4. Memasak
5. Berpetualang
6. Lainnya
Beasiswa atau dana bantuan yang pernah diterima oleh siswa
1. Beasiswa Penerima Indonesia Pintar (PIP) atau BSM
2. Penerima Kesejahteraan (PKH)
3. Penerima Kesejahteraan Sosial (PKS)
4. Penerima Beasiswa Yatim/piatu
Jika Ada Penerima Beasiswa/Bantuan ketikan Nomor Kartu Bantuan tersebut di kolom yg tersedia dibawah ini
Format nomor harus jelas dan sesuai dengan yg tertera dikartu penerima
Status Siswa berdomisili
1. Tinggal bersama orang Tua Kandung
2. Tinggal dan diasuh oleh wali siswa
3. Tinggal diasrama
4. Tinggal di Pasantren (mondok)
5. Tidak memiliki tempat tinggal yg tetap
B. DATA PENGISIAN ORANG TUA SISWA
Diisi sesuai dengan data KTP atau KK
Nama Lengkap Ayah kandung sesuai KTP/KK
*
*Disi menggunakan huruf KAPITAL
Nomor Induk Kependudukan (NIK) Ayah Sesuai dengan KTP/KK
*
* diisi sesuai dengan data dari dukcapil
Format: 0000000000000000.
Tempat Lahir Ayah Sesuai Dengan KTP / KK
*
*diisi dengan huruf Kapital
Tanggal lahir Ayah sesuai dengan KTP / KK
*
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Please select a year
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
Year
Status Ayah pilih salah satu
*
1. Masih hidup
2. Sudah Meninggal Dunia
3. Bercerai
Pekerjaan Ayah Sesuai Dengan KTP / KK
*
*diisi dengan huruf Kapital
Nomor handphone Ayah
*
Format: 0000-0000-0000.
Jumlah Penghasilan Rata-rata perbulan
Please Select
1. Dibawah Rp. 500.000
2. Rp. 1.000.000 sd 2.000.000
3. Rp. 3.000.000 sd 4.000.000
4. Rp. 4.000.000 sd 5.000.000
5. Rp. 5.000.000 sd 6.000.000
6. Diatas Rp. 6.000.000
Alamat Sekarang Orang Tua Kandung disesuaikan dengan yang tertera pada KTP/KK
*
Street Address
Nama Desa/Gampong
Kabupaten
Kecamatan
Postal / Zip Code
Nama Lengkap Ibu kandung sesuai KTP / KK
*
*Disi menggunakan huruf KAPITAL
Nomor Induk Kependudukan (NIK) Ibu Sesuai dengan KTP / KK
*
* diisi sesuai dengan data dari dukcapil
Format: 0000000000000000.
Tempat Lahir Ibu Sesuai Dengan KTP / KK
*
*diisi dengan huruf Kapital
Tanggal lahir Ibu sesuai dengan KTP / KK
*
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Please select a year
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
Year
Status Ibu pilih salah satu
*
1. Masih hidup
2. Sudah Meninggal Dunia
3. Bercerai
Pekerjaan Ibu Sesuai Dengan KTP / KK
*
*diisi dengan huruf Kapital
Nomor handphone Ibu
*
Format: 0000-0000-0000.
Alamat Sekarang Orang Tua Kandung diisi sesuai dengan yang tertera pada KTP / KK
*
Street Address
Nama Desa/Gampong
Kabupaten
Kecamatan
Kode Pos
C. DATA PENGISIAN WALI DARI SISWA
*diisi jika siswa tersebut tinggal bersama orang tua asuh atau lainnya
Nama Lengkap Wali Sesuai KTP / KK
*Disi menggunakan huruf KAPITAL
Nomor Induk Kependudukan (NIK) Wali Sesuai dengan KTP / KK
* diisi sesuai dengan data dari dukcapil
Format: 0000000000000000.
Tempat Lahir Wali Sesuai Dengan KTP / KK
*diisi dengan huruf Kapital
Tanggal lahir Wali sesuai dengan KTP / KK
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Please select a year
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
Year
Pekerjaan Wali Sesuai Dengan KTP / KK
*diisi dengan huruf Kapital
Nomor handphone Wali
Format: 0000-0000-0000.
Alamat Sekarang Orang tua Asuh/Wali diisi sesuai dengan yang tertera pada KTP / KK
Street Address
Nama Desa/Gampong
Kabupaten
Kecamatan
Kode Pos
Additional Comments
Kembali
Submit Application
Selanjutnya
Kembali
Selanjutnya
Kembali
Selanjutnya
Kembali
Selanjutnya
Kembali
Selanjutnya
Kembali
Selanjutnya
Kembali
Selanjutnya
Kembali
Selanjutnya
Kembali
Selanjutnya
Clear Fields
Should be Empty: